董 睿，張 玲，朱嘉琦，郭志勇，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

淺談“三基”教學法在臨床實習教學中的應用

董 睿，張 玲，朱嘉琦，郭志勇，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

對我國現(xiàn)有的臨床醫(yī)學教學模式及“三基”教學法的內(nèi)涵、國內(nèi)外應用現(xiàn)狀與發(fā)展前景進行介紹，指出“三基”教學法用于臨床實習教學的作用和價值。

臨床；“三基”教學法；實習

1 傳統(tǒng)教學模式

我國醫(yī)學院校本科生授課多采用以課堂講授為主的單一教學模式，教師在課堂上將知識灌輸給學生，學生單一接受知識，培養(yǎng)出的醫(yī)學生盡管具有過硬的基礎(chǔ)理論知識，但實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足[1]，導致畢業(yè)后很難適應快速的知識更新，僅依靠在學校學習的陳舊知識和有限的個人經(jīng)驗進行醫(yī)療決策。

小講課和教學查房是臨床見習、實習教學中傳統(tǒng)的教學方法，前者以疾病為切入點，系統(tǒng)而全面講解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷以及治療原則；后者以患者為切入點，結(jié)合病例對疾病做全面講解。兩種教學方法的優(yōu)點是：由臨床經(jīng)驗豐富的教師備課、講課，內(nèi)容系統(tǒng)、全面，講授速度快，學生能夠在較短時間內(nèi)接受系統(tǒng)的理論知識；缺點是：學生被動聽和記，師生互動不足，難以激發(fā)興趣，不能體現(xiàn)學生的積極性、主動性和創(chuàng)造性[2]。

因此，急需改革傳統(tǒng)教學模式，除傳授知識外，更重要的是讓醫(yī)學生學會獨立思考，具備更新知識的能力，同時培養(yǎng)學生團隊合作能力及探討問題、闡述觀點的能力。而傳授知識的先決條件是激發(fā)學生的學習興趣，使其積極參與到學習活動中，最終實現(xiàn)知識更新和自主創(chuàng)新。

2 “三基”教學法的概念

“三基”教學法是針對以上問題而設(shè)立的，其基本含義為：基于病例、基于團隊、基于循證醫(yī)學教學法。

“三基”教學法的首要元素是基于病例（CBL）。目前高等教育已進入大眾化階段，也就是說越來越多的人有機會接受高等教育，正因如此，入學者的學習動機也出現(xiàn)了很大分化，傳統(tǒng)的以理論教學為主的知識傳授模式已不適應學習者的學習需求。針對學習者需求的變化，高等醫(yī)學教育必須轉(zhuǎn)變教學理念，讓學習者體會到學習的意義，而只有結(jié)合實踐進行的教學才可能滿足學生的需要。因此，基于病例的教學法以病例作為引發(fā)學生興趣、探求知識的線索，將傳統(tǒng)的理論知識講授轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)學生實踐操作能力，使學生體會知識的魅力和趣味，在主動探求過程中形成獨立思考問題和解決問題的能力，培養(yǎng)求真務實的科學精神和以追求知識為樂的生活興趣，最終達到提高學生處理實際問題和操作能力的目的。以問題為中心，進行開放性、探索性的學習，是目前國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一[3]。

在學生進入學習狀態(tài)之后，建立學習團隊，也就是實施基于團隊（TBL）的學習方法。團隊式學習模式最基本的組織是學習小組，其是建制在班級下的一個學習組織，與班級有本質(zhì)不同：每個學習小組一般由5~8名學生組成，由一名組長對小組進行管理，在分組時遵循帶動性或差異搭配原則，根據(jù)學生學習基礎(chǔ)和水平的差異適當搭配，避免把同一水平學生編在一個小組，從而形成互幫互學的和諧氛圍。小組負責人在掌握團隊成員信息、執(zhí)行團隊任務及團隊相互交流等環(huán)節(jié)中起到關(guān)鍵作用。

而循證醫(yī)學（EBM）則是在上述兩種教學方法的基礎(chǔ)上，教師引導性地精講并提出問題，學生根據(jù)問題所涉及的知識點進行文獻查閱、綜合分析和小組討論，教師根據(jù)學生資料準備、討論以及對問題認識探討的深度和廣度，進行引導、交流互動、評估和概括總結(jié)[4]。

因此，采用將上述3種教學方法融會貫通的“三基”教學法能夠很大程度地提高學生的學習興趣，激發(fā)其主動學習的動力，培養(yǎng)團隊精神，縮小學生之間的能力差距，引導學生自主更新知識，提高學生自我學習能力，激發(fā)其發(fā)現(xiàn)問題、自主創(chuàng)新的能力。

3 “三基”教學法研究概況

基于問題的學習方法（PBL）起源于20世紀50年代的醫(yī)學教育，目前已成為國際醫(yī)學教育通用的教學方法之一。而CBL教學法，亦是將醫(yī)學生置于臨床問題中，調(diào)動其積極性、主動性、創(chuàng)造性，培養(yǎng)學生的思維方式，以利于學生獨立思考、理論結(jié)合臨床、靈活應用知識，增強其人際交往能力和語言表達能力，培養(yǎng)綜合運用知識的能力。CBL模式采用以實際問題為基礎(chǔ)、學生為主體、教師為主導的小組討論式教學方法，注重培養(yǎng)學生的自學、創(chuàng)新以及解決實際問題的能力，目前，已被國內(nèi)多數(shù)高等醫(yī)學院校用于臨床實習教學。

以團隊為基礎(chǔ)的教學是2002年由美國Oklahoma大學的Larry K，Michaelsen等正式提出的一種新型成人教學模式。在20世紀70年代末，為應對當時新入學人數(shù)增長3倍所帶來的教學壓力而提出的全新教學策略。TBL教學的優(yōu)點是使理論課教學能在更高層次上提高學生的認知能力，向“后進生”提供幫助與支持，培養(yǎng)學生的團隊合作和人際交往能力，樹立并保持教師的工作熱情。它在提高學生學習效率和綜合素質(zhì)上的作用已被初步證實，但是由于這種新型的教學方法在教學的組織形式、學生的學習模式和評價體系等方面都與傳統(tǒng)的教學方法有較大差別，而且前者相對復雜，因此，到目前為止，在我國臨床醫(yī)學教學中全面應用的案例不多。

EBM被譽為21世紀的臨床醫(yī)學，強調(diào)任何決策都必須基于當前最佳研究證據(jù)、醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗和患者意愿的結(jié)合[5]。將EBM引入臨床醫(yī)學教學避免了傳統(tǒng)醫(yī)學教育的弊端，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應用結(jié)果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法[6，7]。在EBM教學實踐中，改變了以往的灌輸式教學方法，以學生自學為主，課堂教學采取精講、少講，講重點、講方法、講新進展方式，鼓勵學生結(jié)合本專業(yè)實際，提出自己所面臨的需要解決的臨床問題，以問題為基礎(chǔ)，迅速快捷地查閱文獻，評價證據(jù)，獲取高質(zhì)量的最佳臨床證據(jù)，通過討論、結(jié)合臨床實際綜合判斷分析，最終解決臨床問題。在尋求證據(jù)的過程中學生主動與患者交流，了解患者的需求，從而發(fā)現(xiàn)課堂教學中較少涉及的問題，并按提出的問題去查找文獻、尋找證據(jù)，最終總結(jié)出解決問題的方法。

循證醫(yī)學“提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，應用證據(jù)，后效評價，止于至善”的模式與PBL教學思路“教師課前提出問題，學生查找資料，分組討論，教師總結(jié)”不謀而合。國內(nèi)已有少數(shù)高等醫(yī)學院校將PBL或者CBL聯(lián)合EBM的教學方法運用到臨床見習、實習教學中。

“三基”教學法是以病例研究為前提，借鑒臨床研究中回顧性研究的方法，期望學生通過團隊合作、討論的方法研究分析病例，獲得與疾病相關(guān)的知識，體驗發(fā)現(xiàn)知識的興奮感，從而激發(fā)學生學習的內(nèi)在動機，并且通過查找和閱讀文獻總結(jié)出自己對疾病診療的觀點，擴大知識范圍，提升知識深度，探索新的知識。盡管單個教學法的應用在國內(nèi)文獻中有報道，但是將以上3種教學方法綜合應用于臨床教學中在國內(nèi)文獻中少見報道。

4 發(fā)展趨勢

近年來，隨著醫(yī)療體系及患者人群對醫(yī)務人員要求的提高，成為一名具備扎實的醫(yī)學知識，具有良好的溝通能力、合作精神和科研潛力的醫(yī)生已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標。而隨著循證醫(yī)學研究的不斷深入，其影響和應用已經(jīng)從臨床醫(yī)學專業(yè)逐步延伸到預防醫(yī)學、藥品研究開發(fā)和評價、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學教育、衛(wèi)生技術(shù)評估、衛(wèi)生管理和文獻信息資源的檢索分析評價以及政府有關(guān)法律法規(guī)的制定等多個領(lǐng)域。而“三基”教學法能夠培養(yǎng)醫(yī)學生的學習興趣、學習能力、溝通合作技巧及循證醫(yī)學理念，能夠滿足新時代醫(yī)學生培養(yǎng)的要求，具備在臨床教學中推廣的潛力。

[1]李幼平.循證醫(yī)學[M].2版.北京：高等教育出社，2009.

[2]張云云，曾雪萍，吳海波，等.基于病例研究的綜合教學方法在腦梗死疾病實習教學中的運用[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2012，26（4）：19-20.

[3]Prince K J，Van Eijs P W，Boshuizen H P，et al.General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005，39（4）：394-401.

[4]楊克虎，田金徽，馬彬，等.蘭州大學“循證醫(yī)學”課程教學模式嘗試性的探索[J].中國大學教學，2009（4）：57-59.

[5]楊克虎.循證醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

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1671-1246（2014）01-0129-02