董 睿，張 玲，朱嘉琦，郭志勇，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

淺談“三基”教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

董 睿，張 玲，朱嘉琦，郭志勇，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式及“三基”教學(xué)法的內(nèi)涵、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展前景進(jìn)行介紹，指出“三基”教學(xué)法用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的作用和價(jià)值。

臨床；“三基”教學(xué)法；實(shí)習(xí)

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校本科生授課多采用以課堂講授為主的單一教學(xué)模式，教師在課堂上將知識(shí)灌輸給學(xué)生，學(xué)生單一接受知識(shí)，培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生盡管具有過硬的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足[1]，導(dǎo)致畢業(yè)后很難適應(yīng)快速的知識(shí)更新，僅依靠在學(xué)校學(xué)習(xí)的陳舊知識(shí)和有限的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療決策。

小講課和教學(xué)查房是臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)的教學(xué)方法，前者以疾病為切入點(diǎn)，系統(tǒng)而全面講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷以及治療原則；后者以患者為切入點(diǎn)，結(jié)合病例對(duì)疾病做全面講解。兩種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)是：由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師備課、講課，內(nèi)容系統(tǒng)、全面，講授速度快，學(xué)生能夠在較短時(shí)間內(nèi)接受系統(tǒng)的理論知識(shí)；缺點(diǎn)是：學(xué)生被動(dòng)聽和記，師生互動(dòng)不足，難以激發(fā)興趣，不能體現(xiàn)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性[2]。

因此，急需改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，除傳授知識(shí)外，更重要的是讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，具備更新知識(shí)的能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力及探討問題、闡述觀點(diǎn)的能力。而傳授知識(shí)的先決條件是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其積極參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中，最終實(shí)現(xiàn)知識(shí)更新和自主創(chuàng)新。

2 “三基”教學(xué)法的概念

“三基”教學(xué)法是針對(duì)以上問題而設(shè)立的，其基本含義為：基于病例、基于團(tuán)隊(duì)、基于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。

“三基”教學(xué)法的首要元素是基于病例（CBL）。目前高等教育已進(jìn)入大眾化階段，也就是說越來越多的人有機(jī)會(huì)接受高等教育，正因如此，入學(xué)者的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)也出現(xiàn)了很大分化，傳統(tǒng)的以理論教學(xué)為主的知識(shí)傳授模式已不適應(yīng)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需求。針對(duì)學(xué)習(xí)者需求的變化，高等醫(yī)學(xué)教育必須轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，讓學(xué)習(xí)者體會(huì)到學(xué)習(xí)的意義，而只有結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行的教學(xué)才可能滿足學(xué)生的需要。因此，基于病例的教學(xué)法以病例作為引發(fā)學(xué)生興趣、探求知識(shí)的線索，將傳統(tǒng)的理論知識(shí)講授轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)學(xué)生實(shí)踐操作能力，使學(xué)生體會(huì)知識(shí)的魅力和趣味，在主動(dòng)探求過程中形成獨(dú)立思考問題和解決問題的能力，培養(yǎng)求真務(wù)實(shí)的科學(xué)精神和以追求知識(shí)為樂的生活興趣，最終達(dá)到提高學(xué)生處理實(shí)際問題和操作能力的目的。以問題為中心，進(jìn)行開放性、探索性的學(xué)習(xí)，是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一[3]。

在學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)之后，建立學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，也就是實(shí)施基于團(tuán)隊(duì)（TBL）的學(xué)習(xí)方法。團(tuán)隊(duì)式學(xué)習(xí)模式最基本的組織是學(xué)習(xí)小組，其是建制在班級(jí)下的一個(gè)學(xué)習(xí)組織，與班級(jí)有本質(zhì)不同：每個(gè)學(xué)習(xí)小組一般由5~8名學(xué)生組成，由一名組長(zhǎng)對(duì)小組進(jìn)行管理，在分組時(shí)遵循帶動(dòng)性或差異搭配原則，根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和水平的差異適當(dāng)搭配，避免把同一水平學(xué)生編在一個(gè)小組，從而形成互幫互學(xué)的和諧氛圍。小組負(fù)責(zé)人在掌握?qǐng)F(tuán)隊(duì)成員信息、執(zhí)行團(tuán)隊(duì)任務(wù)及團(tuán)隊(duì)相互交流等環(huán)節(jié)中起到關(guān)鍵作用。

而循證醫(yī)學(xué)（EBM）則是在上述兩種教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，教師引導(dǎo)性地精講并提出問題，學(xué)生根據(jù)問題所涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、綜合分析和小組討論，教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備、討論以及對(duì)問題認(rèn)識(shí)探討的深度和廣度，進(jìn)行引導(dǎo)、交流互動(dòng)、評(píng)估和概括總結(jié)[4]。

因此，采用將上述3種教學(xué)方法融會(huì)貫通的“三基”教學(xué)法能夠很大程度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，縮小學(xué)生之間的能力差距，引導(dǎo)學(xué)生自主更新知識(shí)，提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，激發(fā)其發(fā)現(xiàn)問題、自主創(chuàng)新的能力。

3 “三基”教學(xué)法研究概況

基于問題的學(xué)習(xí)方法（PBL）起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，目前已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育通用的教學(xué)方法之一。而CBL教學(xué)法，亦是將醫(yī)學(xué)生置于臨床問題中，調(diào)動(dòng)其積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生的思維方式，以利于學(xué)生獨(dú)立思考、理論結(jié)合臨床、靈活應(yīng)用知識(shí)，增強(qiáng)其人際交往能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，培養(yǎng)綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。CBL模式采用以實(shí)際問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)、創(chuàng)新以及解決實(shí)際問題的能力，目前，已被國(guó)內(nèi)多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)是2002年由美國(guó)Oklahoma大學(xué)的Larry K，Michaelsen等正式提出的一種新型成人教學(xué)模式。在20世紀(jì)70年代末，為應(yīng)對(duì)當(dāng)時(shí)新入學(xué)人數(shù)增長(zhǎng)3倍所帶來的教學(xué)壓力而提出的全新教學(xué)策略。TBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是使理論課教學(xué)能在更高層次上提高學(xué)生的認(rèn)知能力，向“后進(jìn)生”提供幫助與支持，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作和人際交往能力，樹立并保持教師的工作熱情。它在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)上的作用已被初步證實(shí)，但是由于這種新型的教學(xué)方法在教學(xué)的組織形式、學(xué)生的學(xué)習(xí)模式和評(píng)價(jià)體系等方面都與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有較大差別，而且前者相對(duì)復(fù)雜，因此，到目前為止，在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中全面應(yīng)用的案例不多。

EBM被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)任何決策都必須基于當(dāng)前最佳研究證據(jù)、醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和患者意愿的結(jié)合[5]。將EBM引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)避免了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法[6，7]。在EBM教學(xué)實(shí)踐中，改變了以往的灌輸式教學(xué)方法，以學(xué)生自學(xué)為主，課堂教學(xué)采取精講、少講，講重點(diǎn)、講方法、講新進(jìn)展方式，鼓勵(lì)學(xué)生結(jié)合本專業(yè)實(shí)際，提出自己所面臨的需要解決的臨床問題，以問題為基礎(chǔ)，迅速快捷地查閱文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)證據(jù)，獲取高質(zhì)量的最佳臨床證據(jù)，通過討論、結(jié)合臨床實(shí)際綜合判斷分析，最終解決臨床問題。在尋求證據(jù)的過程中學(xué)生主動(dòng)與患者交流，了解患者的需求，從而發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中較少涉及的問題，并按提出的問題去查找文獻(xiàn)、尋找證據(jù)，最終總結(jié)出解決問題的方法。

循證醫(yī)學(xué)“提出問題，檢索證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)，后效評(píng)價(jià)，止于至善”的模式與PBL教學(xué)思路“教師課前提出問題，學(xué)生查找資料，分組討論，教師總結(jié)”不謀而合。國(guó)內(nèi)已有少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校將PBL或者CBL聯(lián)合EBM的教學(xué)方法運(yùn)用到臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中。

“三基”教學(xué)法是以病例研究為前提，借鑒臨床研究中回顧性研究的方法，期望學(xué)生通過團(tuán)隊(duì)合作、討論的方法研究分析病例，獲得與疾病相關(guān)的知識(shí)，體驗(yàn)發(fā)現(xiàn)知識(shí)的興奮感，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，并且通過查找和閱讀文獻(xiàn)總結(jié)出自己對(duì)疾病診療的觀點(diǎn)，擴(kuò)大知識(shí)范圍，提升知識(shí)深度，探索新的知識(shí)。盡管單個(gè)教學(xué)法的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中有報(bào)道，但是將以上3種教學(xué)方法綜合應(yīng)用于臨床教學(xué)中在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中少見報(bào)道。

4 發(fā)展趨勢(shì)

近年來，隨著醫(yī)療體系及患者人群對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求的提高，成為一名具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，具有良好的溝通能力、合作精神和科研潛力的醫(yī)生已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)。而隨著循證醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，其影響和應(yīng)用已經(jīng)從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步延伸到預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥品研究開發(fā)和評(píng)價(jià)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、衛(wèi)生管理和文獻(xiàn)信息資源的檢索分析評(píng)價(jià)以及政府有關(guān)法律法規(guī)的制定等多個(gè)領(lǐng)域。而“三基”教學(xué)法能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、溝通合作技巧及循證醫(yī)學(xué)理念，能夠滿足新時(shí)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的要求，具備在臨床教學(xué)中推廣的潛力。

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