周 璐 王邦茂

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科(300072)

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)在我國(guó)并不少見，由于其臨床表現(xiàn)多樣、導(dǎo)致肝損傷的藥物種類多樣、缺乏客觀的診斷實(shí)驗(yàn)、缺少有效的治療手段，DILI是臨床極具挑戰(zhàn)的難題。迄今為止，人們對(duì)DILI發(fā)生機(jī)制的了解仍然有限，近年來的研究顯示，免疫因素在DILI發(fā)病中起重要作用，本文闡述DILI免疫學(xué)研究的最新進(jìn)展，旨在探討這些研究可能的臨床意義。

一、免疫因素與DILI發(fā)病的關(guān)系

2014年6月美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布了藥物性肝損傷診斷和治療的新版指南[1]，其中提到DILI一般分為兩型：固有性DILI(intrinsic drug-induced liver injury)和特異質(zhì)性DILI(idiosyncratic drug-induced liver injury)。前者的藥物在人或動(dòng)物模型中，當(dāng)使用足夠高劑量時(shí)即可導(dǎo)致肝損傷，其肝損傷呈劑量依賴性，對(duì)乙酰氨基酚是導(dǎo)致這種可預(yù)測(cè)DILI的典型藥物。特異質(zhì)性DILI不依賴藥物的劑量，臨床表現(xiàn)更為多樣，常分為兩種亞型：過敏性和非過敏性。過敏性DILI的特征是潛伏期短、再次接觸時(shí)肝損傷快速?gòu)?fù)發(fā)，提示獲得性免疫(adaptive immunity)系統(tǒng)參與其發(fā)病過程。非過敏性DILI一直被認(rèn)為是由藥物的生化損傷直接造成的，獲得性免疫不參與致病過程[2]。然而該指南同時(shí)指出，最近的證據(jù)提示上述分型雖然仍是有用的概念模式，但各型DILI發(fā)病機(jī)制的界限已經(jīng)變得模糊不清。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，免疫因素參與了各型DILI的發(fā)病過程。

異煙肼是最常導(dǎo)致特異質(zhì)性DILI的藥物之一，由于異煙肼誘導(dǎo)的肝損傷患者不具有發(fā)熱、皮疹、再次用藥迅速起病等特點(diǎn)，既往研究并不認(rèn)為這些肝損害是由免疫因素介導(dǎo)的。最近Metushi等[3]分析了19例異煙肼誘導(dǎo)肝損傷患者的血清，發(fā)現(xiàn)15例血清中存在抗細(xì)胞色素P450(CYP)2E1、CYP3A4、CYP2C9抗體。相對(duì)應(yīng)地，在異煙肼治療但未出現(xiàn)肝損傷的對(duì)照患者血清中未檢出這些抗體。CYP450是人體內(nèi)主要的藥物代謝酶，主要存在于肝臟中，這項(xiàng)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，異煙肼通過與CYP2E1、CYP3A4和CYP2C9結(jié)合形成共價(jià)復(fù)合物改變了上述酶的蛋白構(gòu)象，這可能是免疫系統(tǒng)識(shí)別并產(chǎn)生針對(duì)上述酶的自身抗體的原因。因此，與特異質(zhì)性DILI中的過敏性亞型相似，非過敏性亞型的發(fā)病也有免疫因素的參與。

新近研究發(fā)現(xiàn)，免疫因素在固有性DILI中同樣發(fā)揮重要作用。Antoniades等[4]比較了對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的急性肝損傷患者、慢性肝病和健康對(duì)照者的外周血，發(fā)現(xiàn)具有調(diào)節(jié)單核巨噬細(xì)胞功能的分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑(secretory leukocyte protease inhibitor, SLPI)水平在對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的急性肝損傷患者中顯著升高，這使后者的肝臟巨噬細(xì)胞和外周血單核細(xì)胞表現(xiàn)為抗炎表型：核因子(NF)-κB p65、腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-6的表達(dá)量降低，而抑制炎癥的IL-10表達(dá)量不變，肝組織免疫組化分析顯示升高的SLPI主要來自于膽管上皮細(xì)胞和肝巨噬細(xì)胞，這項(xiàng)研究提示對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)肝損傷過程中免疫反應(yīng)可能起保護(hù)性的作用。越來越多的證據(jù)表明，免疫因素在DILI發(fā)病中具有關(guān)鍵作用，闡釋DILI的免疫機(jī)制，將為探索DILI的預(yù)防和治療新策略奠定基礎(chǔ)。

二、免疫因素參與DILI發(fā)病的機(jī)制

目前關(guān)于免疫因素如何導(dǎo)致DILI發(fā)病的證據(jù)仍然較少，主要有兩種假說。在肝臟，藥物經(jīng)過CYPs酶催化的羥化過程形成活性代謝產(chǎn)物。這些活性代謝產(chǎn)物有的結(jié)合于CYP的活性中心，有的離開活性中心與肝臟其他蛋白共價(jià)結(jié)合。有學(xué)者認(rèn)為，在少數(shù)易感個(gè)體中，藥物形成的加合物被免疫系統(tǒng)識(shí)別為“異己”，當(dāng)這一過程未被有效抑制時(shí)，表達(dá)“異己”抗原的細(xì)胞便受到免疫攻擊。根據(jù)這一假說，免疫反應(yīng)的誘導(dǎo)是DILI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這解釋了肝損傷的發(fā)生和嚴(yán)重程度與藥物的劑量無關(guān)。另外，針對(duì)特異抗原的免疫反應(yīng)形成需要一定時(shí)間，這解釋了用藥與發(fā)病之間具有數(shù)周至數(shù)月的延遲期。停藥之后，免疫反應(yīng)失去了靶標(biāo)，肝臟炎癥通常會(huì)好轉(zhuǎn)。再次用藥導(dǎo)致肝損傷復(fù)發(fā)，且潛伏期縮短，肝臟的炎癥趨向更加嚴(yán)重[5]。

Han等[2]提出，藥物誘導(dǎo)線粒體氧化應(yīng)激，促進(jìn)炎癥因子釋放，從而調(diào)控T細(xì)胞活化是DILI發(fā)病中的免疫過程。他提出，當(dāng)肝細(xì)胞首次暴露于藥物時(shí)，藥物或其代謝產(chǎn)物通過線粒體應(yīng)激激活細(xì)胞的適應(yīng)性信號(hào)通路，幫助肝細(xì)胞應(yīng)對(duì)持續(xù)性的藥物作用。大部分患者中，適應(yīng)性信號(hào)通路活化保護(hù)了肝細(xì)胞，使其適應(yīng)藥物的影響，不發(fā)生肝損傷。然而，由于遺傳或環(huán)境因素的影響，少部分患者的適應(yīng)性通路不堪重負(fù)，持續(xù)攝入的藥物可能導(dǎo)致肝細(xì)胞對(duì)外在因素(如固有免疫和適應(yīng)性免疫)的敏感性增加。因此，藥物作為半抗原被加工、遞呈給抗原遞呈細(xì)胞的人類白細(xì)胞抗原(HLA)分子，導(dǎo)致CD8細(xì)胞活化，從而導(dǎo)致表達(dá)半抗原的肝細(xì)胞凋亡?？傊?，闡釋免疫因素如何參與DILI發(fā)病的研究尚少，進(jìn)一步的研究勢(shì)在必行。

三、免疫介導(dǎo)的DILI和藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎

臨床上，鑒別藥物誘發(fā)的自身免疫性肝炎(drug induced autoimmune hepatitis，DI-AIH)、免疫介導(dǎo)的DILI(immune mediated drug-induced liver injury, IM-DILI)和AIH合并DILI頗具困難。米諾環(huán)素、雙氯芬酸、英夫利西、丙硫氧嘧啶、阿托伐他汀、呋喃妥因、甲基多巴和異煙肼等藥物誘發(fā)的肝損傷?？梢娮陨砜贵w。目前仍不清楚在“非自身免疫性”肝病中自身抗體在肝臟組織損傷中的作用。這些抗體通常在停藥后消失，不需要特殊的治療[5]。因此，這些患者存在自身免疫反應(yīng)，但不構(gòu)成自身免疫性疾病。

自身免疫反應(yīng)和自身免疫性疾病之間的關(guān)系仍有待闡明。Castiella等[6]推測(cè)，當(dāng)攜帶易感基因的個(gè)體持續(xù)暴露于未被識(shí)別的潛在的觸發(fā)因素時(shí)，可能導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的慢性肝炎。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的藥物性肝損傷診斷和治療新版指南指出，處方和非處方藥物、草藥和食品添加劑是導(dǎo)致DILI的常見原因。今后，鑒定DILI相關(guān)易感基因、鑒定DILI的潛在觸發(fā)因素，尤其是識(shí)別食品添加劑造成的肝損傷對(duì)提高DILI的診治具有重要的指導(dǎo)意義。

事實(shí)上，藥物是AIH的常見觸發(fā)因素。IM-DILI與DI-AIH的發(fā)病機(jī)制存在部分重疊，如在患有DILI的女性患者血清中可檢測(cè)到抗核抗體(ANA)，我們應(yīng)該考慮合并AIH的可能性。闡釋兩者發(fā)生機(jī)制的異同具有重要的臨床和科研價(jià)值。

四、結(jié)語

DILI沒有病因治療措施，目前首要治療方法是停用導(dǎo)致肝損傷的藥物，糖皮質(zhì)激素被用于DILI導(dǎo)致的急性肝衰竭的治療，但迄今為止仍缺少激素治療DILI的臨床試驗(yàn)證據(jù)。DILI的免疫學(xué)研究，是一個(gè)新的領(lǐng)域，正等待著研究者們的探索。

1 Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, et al; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (7): 950-966.

2 Han D, Dara L, Win S, et al. Regulation of drug-induced liver injury by signal transduction pathways: critical role of mitochondria[J]. Trends Pharmacol Sci, 2013, 34 (4): 243-253.

3 Metushi IG, Sanders C; Acute Liver Study Group, Lee WM, Uetrecht J. Detection of anti-isoniazid and anti-cytochrome P450 antibodies in patients with isoniazid-induced liver failure[J]. Hepatology, 2014, 59 (3): 1084-1093.

4 Antoniades CG, Khamri W, Abeles RD, et al. Secretory leukocyte protease inhibitor: a pivotal mediator of anti-inflammatory responses in acetaminophen-induced acute liver failure[J]. Hepatology, 2014, 59 (4): 1564-1576.

5 楊蜜蜜, 林睿, 劉文天. 自身免疫性肝炎的模擬者：藥物誘導(dǎo)的和免疫介導(dǎo)的肝臟疾病. 見: 王邦茂主譯. 自身免疫性肝炎—臨床實(shí)踐指導(dǎo)[M]. 天津：天津科技出版社, 2015. (待出版)

6 Castiella A, Zapata E, Lucena MI, et al. Drug-induced autoimmune liver disease: A diagnostic dilemma of an increasingly reported disease[J]. World J Hepatol, 2014, 6 (4): 160-168.