鄭靜，楊愛(ài)玲，莊茗，陳鶯

循證護(hù)理在膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

鄭靜，楊愛(ài)玲，莊茗，陳鶯

膝關(guān)節(jié)；循證護(hù)理

循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理過(guò)程中運(yùn)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照患者的愿望，在某一特定領(lǐng)域做出符合患者需求的護(hù)理決策過(guò)程[1]。寧波市第二醫(yī)院骨科中心成立循證護(hù)理小組，采用循證護(hù)理方法對(duì)膝關(guān)節(jié)粘連患者實(shí)施干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年6月至2013年6月本院收治的膝關(guān)節(jié)粘連患者46例，其中男25例，女21例；年齡22～65歲，平均（42±2）歲；病程6～28個(gè)月，平均14個(gè)月。其中股骨干骨折術(shù)后4例，股骨髁間骨折4例，髕骨骨折10例，脛骨平臺(tái)骨折15例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后5例，脛骨上段骨折術(shù)后6例，膝關(guān)節(jié)半月板切除術(shù)后2例。術(shù)前屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)10°～60°，平均（40±3）°。按照入院治療時(shí)間分為治療組（22例）和對(duì)照組（24例），兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05)，有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，治療組在此基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理方法實(shí)施干預(yù)，具體如下：（1）成立循證護(hù)理小組。由1名護(hù)士長(zhǎng)，2名具有副主任護(hù)師職稱的學(xué)組骨干，3名具有主管護(hù)師職稱的責(zé)任組長(zhǎng)組成。（2）確定問(wèn)題。分析膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，患者的認(rèn)知缺陷、功能鍛煉帶來(lái)的劇烈疼痛感、切口愈合情況及科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是影響功能鍛煉依從性的因素。找出需要解決的問(wèn)題，如患者的認(rèn)知干預(yù)、疼痛控制、切口管理、功能鍛煉方法等，尋找循證支持。（3）制定循證護(hù)理方案。術(shù)前積極進(jìn)行有關(guān)疼痛知識(shí)的教育，能明顯提高患者對(duì)疼痛控制的認(rèn)知水平和控制疼痛的能力，對(duì)于控制術(shù)后疼痛具有正性作用[2]；為減輕患者的疼痛反應(yīng)，術(shù)前給予塞來(lái)昔布以提高其疼痛閾值[3]；早期使用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)出血、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵措施[4]。對(duì)上述證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)價(jià)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際情況，挑選出最佳護(hù)理措施，制定出完整的循證護(hù)理方案。（4）實(shí)施循證護(hù)理措施。前瞻性認(rèn)知干預(yù)：讓患者知曉功能鍛煉帶來(lái)的疼痛感是急性的短期疼痛，是可控制的。超前鎮(zhèn)痛模式：術(shù)前晚口服塞來(lái)昔布400 mg，1h后行疼痛評(píng)分，術(shù)后40mg帕瑞昔布肌注，2次/d，療程2 d，注射后30m in開(kāi)始疼痛評(píng)分，每2 h評(píng)分1次。評(píng)分＞4分時(shí)再予100mg曲馬多肌注，可反復(fù)根據(jù)疼痛評(píng)分給予曲馬多[5]。切口管理:術(shù)后在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)放置冰袋冷敷，2～3 h更換1次，持續(xù)3 d，期間加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹程度及患肢血運(yùn)、皮膚溫度色澤等情況的觀察。實(shí)施康復(fù)計(jì)劃：術(shù)后24h開(kāi)始使用CPM機(jī)協(xié)助功能鍛煉，交叉韌帶重建術(shù)后3d開(kāi)始。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者主動(dòng)下地負(fù)重行走鍛煉強(qiáng)度，扶床欄用力下蹲，作空蹬自行車(chē)動(dòng)作至屈膝達(dá)到或接近術(shù)中最大角度。

1.3 觀察指標(biāo)（1）疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度。（2）采用依從性分級(jí)[6]評(píng)價(jià)患者依從性，分完全依從、部分依從及不依從。依從率=（完全依從人數(shù)+部分依從人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1周功能鍛煉依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)。p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組及對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為（2.94±1.72）及（4.52±1.81）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.03，p＜0.05）；治療組術(shù)后1周完全依從12例，部分依從8例，不依從2例，依從率90.9%；對(duì)照組完全依從6例，部分依從10例，不依從8例，依從率為66.7%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p2=5.091，p＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)只能起到松解粘連的目的，為了避免術(shù)后關(guān)節(jié)再次粘連，術(shù)后的功能鍛煉尤為重要。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分明顯小于對(duì)照組（p＜0.05）；治療組術(shù)后1周依從率明顯高于對(duì)照組（p＜0.05）。由此可見(jiàn)采用循證護(hù)理方法對(duì)行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)，能有效減輕患者術(shù)后疼痛感、明顯提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

循證護(hù)理對(duì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極的意義，但治療組依從率為90.9%，仍有部分患者不滿意手術(shù)效果，這可能與循證護(hù)理小組都為高年資護(hù)士組成，缺少年輕護(hù)士梯隊(duì)，給循證護(hù)理措施的實(shí)踐帶來(lái)影響。而且每例患者的價(jià)值取向及社會(huì)文化背景不同，都有自己的性格和行為習(xí)慣，在循證護(hù)理實(shí)踐中很難找到能應(yīng)用于每一例患者的臨床決策，且任何單一的研究結(jié)果不能覆蓋所有情況，應(yīng)用于所有患者。實(shí)施循證

護(hù)理過(guò)程中未能詳細(xì)征求患者的意見(jiàn)，可能也是影響循證護(hù)理實(shí)施效果的因素。因此，充分認(rèn)識(shí)循證護(hù)理臨床實(shí)踐的障礙并積極采取有效的應(yīng)對(duì)策略,才能提高臨床護(hù)士的循證護(hù)理水平，幫助臨床護(hù)士為患者提供更人性化的護(hù)理服務(wù)。

[1]Dicenso A,Cullum N,Ciliska D.Imp lementingevidence-based nursing:somemisconceptions[J].Evid Based Nurs,1998,1(2): 38-40.

[2]婁強(qiáng)翠,陳前波,肖桃麗,等.術(shù)前疼痛認(rèn)知教育對(duì)患者疼痛認(rèn)知度及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的Meta分析[J].護(hù)理研究（上旬版）, 2010,24(6):1496-1499.

[3]Sandhu T,PaiboonworachatS,Ko-IamW. Effectsof preemptiveanalgesia in laparoscopiccholecystectomy:adouble-blind random izedcontrolled trial[J].Surg-Endosc, 2011,25(1):23-27.

[4]尹悅民.CPM機(jī)在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,10:61-62.

[5]李旭春.護(hù)理干預(yù)結(jié)合超前鎮(zhèn)痛模式在骨科手術(shù)患者疼痛管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(8):31-33.

[6]陳湘岳.舒適護(hù)理對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的影響[J].北方藥學(xué),2013,10(1):56-57.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.077

R473.6

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1671-0800(2014)06-0773-02

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