祝勇花，葉美仙

腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于陰式子宮切除術(shù)的效果與護(hù)理

祝勇花，葉美仙

子宮切除術(shù)，陰道式；護(hù)理；麻醉

腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，不但脊麻用藥量小，潛伏期短，效果確切，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外的靈活性，且可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。本文擬觀察腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于陰式子宮切除術(shù)的效果與總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院衢江分院2000年3月至2013年4月收治的子宮肌瘤患者120例，年齡40～68歲，平均（51.3±4.7）歲。ASA分級為I～I(xiàn)I級，術(shù)前檢查無心、肝、腎及內(nèi)分泌等疾患。采用隨機(jī)數(shù)表法分將120例患者為治療組和對照組，各60例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），有可比性。

1.2 方法治療組采用腰硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)臥位，L2-3穿刺硬膜外成功后，通過硬膜外穿刺針置入26G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，鞘內(nèi)注入0.75%布比卡因2m l+10%葡萄糖1m l混合液1.5～2.5m l，退出腰穿針，向上置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配方：0.75%羅哌卡因20m l+舒芬太尼50 g+0.9%氯化鈉溶液至100m l。對照組采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)畢接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方舒芬太尼100 g+曲馬多

500mg+0.9%氯化鈉溶液至100m l。背景輸注量2m l/h，追加劑量0.5m l/次，鎖定時間15m in。

1.3 護(hù)理方法兩組患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，具體措施：（1）腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后去枕平臥4～6 h，全麻患者取頭側(cè)臥位，防止誤吸。（2）術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意患者呼吸節(jié)律的觀察，發(fā)現(xiàn)呼吸抑制時予吸氧，鼓勵患者深呼吸，及時通知醫(yī)生，必要時夾閉鎮(zhèn)痛泵。(3)術(shù)后適當(dāng)延長保留導(dǎo)尿的時間，保持導(dǎo)尿管的通暢，避免受壓扭曲。每天清洗尿道口兩次，勤換會陰消毒墊，防止感染，尿管拔除前12 h，每2～4 h或有尿意時開放1次，鍛煉膀胱功能。拔管后出現(xiàn)排尿困難時可采用膀胱按摩、熱敷、針灸、注射新斯的明等措施。（4）保持導(dǎo)管通暢，避免扭折。手術(shù)結(jié)束后搬動、抬放患者及患者床上翻身、活動、更衣時，應(yīng)避免拖、拉、拽患者，以防導(dǎo)管脫出、扭曲、堵塞等，影響持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果。

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者住院時間、視覺模擬評分（VAS）、鎮(zhèn)痛Ramsay評分及術(shù)后并發(fā)癥情況。VAS及Ramsay評分由術(shù)后4、12、24及48 h各評定1次。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用p2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間比較兩組患者住院時間為（9.23±4.58）、（10.98±5.49）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=2.131，p＜0.05）。

2.2 VAS及Ramsay評分比較治療組術(shù)后4、12、24及48 h VAS為（2.38±1.68）、（2.45±1.62）、（2.82±1.24）及（2.20±1.28）分，對照組為（2.15±1.06）、（1.60±1.42）、（2.10±1.02）及（2.60±1.42）分，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均p＞0.05）。治療組術(shù)后4、12、24及48hRamsay評分為（2.58±1.58）、（2.65±1.62）、（2.82±1.24）、（2.80±1.28）分，對照組為（4.15±1.06）、（4.60±1.42）、（3.10±1.02）及（3.60±1.38）分，兩組術(shù)后4及12h差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（=3.460、3.415，均p＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況治療組術(shù)后發(fā)生頭痛4例，惡心嘔吐1例，呼吸抑制1例，尿潴留6例，住院感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%；對照組術(shù)后頭痛2例，惡心嘔吐16例，呼吸抑制4例，尿潴留2例，住院感染10例，并發(fā)癥發(fā)生率56.67%；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p2＝5.72，p＜0.05）。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉起效快，肌松良好，與傳統(tǒng)腰麻相比，其有效降低了術(shù)后疼痛的發(fā)生率[2]。本研究治療組術(shù)后4例頭痛癥狀較輕微，通過延長去枕平臥時間、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。惡心、嘔吐是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率24%～60%。多種因素可導(dǎo)致惡心、嘔吐的發(fā)生，最重要的是麻醉因素[3]。阿片類藥物可通過直接刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，延長胃排空時間，減少胃動力和增加前庭系統(tǒng)對運(yùn)動的敏感性而引起惡心、嘔吐。本研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉并不增加惡心嘔吐的發(fā)生率。合理的護(hù)理措施及應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑托烷司瓊等可減少惡心嘔吐的發(fā)生。

尿潴留是腰硬聯(lián)合麻醉和術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥之一。硬膜外應(yīng)用麻醉藥可降低膀胱副交感神經(jīng)的興奮性，加重骶副交感神經(jīng)的抑制，從而引起尿潴留。筆者通過適當(dāng)?shù)匮娱L導(dǎo)尿管留置時間，加強(qiáng)膀胱功能鍛煉，細(xì)致的心理護(hù)理，合理使用藥物治療，能有效的預(yù)防尿潴留的發(fā)生。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于陰式子宮切除術(shù)效果確切，對患者生理干擾小，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1441-1458.

[2]宋芬,顧小萍,馬正良.腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(3):2281-2282.

[3]鄒毅清,張福清,聶海貴,等.腹式子宮切除術(shù)后惡心嘔吐的分級預(yù)防[J].河北醫(yī)藥雜志,2009,31(20):2756-2757.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.068

R473.71

B

1671-0800(2014)06-0762-02

324000 浙江省衢州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院衢江分院

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