湯文杰，童建沖，徐孟松，鄒麗萍，孫志婉

哌甲酯控釋劑聯(lián)合生物反饋治療注意缺陷多動障礙兒童的效果觀察

湯文杰，童建沖，徐孟松，鄒麗萍，孫志婉

目的觀察哌甲酯控釋劑聯(lián)合生物反饋治療對兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）的臨床療效。方法將64例7～12歲ADHD患兒隨機分為2組，各32例，兩組均給與哌甲酯控釋劑治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋治療，療程均為8周。于治療前和治療8周末采用d2注意力測驗、ADHD癥狀評定問卷（父母問卷）評定。結(jié)果8周末，研究組兒童d2注意力測驗任務(wù)完成總量、總成績、集中程度和波動比率均高于對照組（均P＜0.05），而遺漏錯誤、違規(guī)錯誤和錯誤率均低于對照組（均P＜0.05）。兩組ADHD癥狀評定問卷臨床總分、注意缺陷評分及多動沖動得分較治療前均下降（均P＜0.05），而研究組得分下降更明顯（均P＜0.05）。結(jié)論哌甲酯控釋劑聯(lián)合生物反饋治療可提高ADHD患兒集中注意能力，降低多動沖動等適應(yīng)不良行為，改善ADHD兒童的臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

兒童；注意缺陷多動障礙；生物反饋治療；哌甲酯控釋劑

兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）的特點主要是有與年齡不相稱的注意力不集中、易分心、易激動、好沖動和坐立不安等癥狀[1]。家長往往以上課不專心、忘帶上課工具及忘記寫作業(yè)等注意力問題就診。近年來越來越多的實證研究發(fā)現(xiàn)，ADHD的選擇性注意，尤其是抑制控制能力受損是其核心障礙[2]。本研究對64例ADHD患兒進行哌甲酯控釋劑聯(lián)合生物反饋治療，旨在提高其集中注意能力，降低多動沖動等適應(yīng)不良行為，改善臨床癥狀及不同維度的抑制功能?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2012年12月在浙江省慈溪市第七人民醫(yī)院門診就診的注意缺陷多動障礙兒童，共64例。64例均符合DSM-IV中ADHD診斷標準[3]；排除廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯及智力低下等共患病情況，父母受教育程度初中以上。按拋幣法隨機分為研究組（32）例和對照組（32）例。兩組均獲隨訪。研究組父母同意參加生物反饋治療并簽署知情同意書。研究組中男18例，女14例；年齡7～12歲，平均（8.67±2.34）歲；病程3～27個月，平均（7.82±3.51）個月。對照組中男17例，女15例；年齡7～12歲，平均（8.53±2.46）歲；病程4～26個月，平均（8.41±2.84）個月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組均給予哌甲酯控釋劑(18～54mg/d)，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋治療，每星期兩次，16次為1個療程。兩組觀察時間為8周。

1.2.2 生物反饋治療每周2次，每次30～40 m in。具體方法：（1）了解兒童的行為和學(xué)習(xí)成績，確定治療對象的主要癥狀是活動過多，還是學(xué)習(xí)低能。（2）測定腦電圖基礎(chǔ)值，正電極置于左半球枕葉部，負極置于額部，測定單位時間內(nèi)的優(yōu)勢頻率。（3）訓(xùn)練目標是抑制4～8Hz的慢波活動，增加12～15 Hz（感覺運動節(jié)律）、11～19Hz或16～20Hz的快波活動。開始時將優(yōu)勢頻率閾定在11～19 Hz，要受訓(xùn)者設(shè)法使反饋信號出現(xiàn)（視覺或聽覺信號），當受訓(xùn)者學(xué)會經(jīng)常使用使11～19 Hz頻率出現(xiàn)后，對運動過多為主要癥狀的兒童，訓(xùn)練其增加12～15 Hz的SMR節(jié)律，對學(xué)習(xí)低能為主要癥狀的兒童訓(xùn)練其增加16～20 Hz的活動，結(jié)合“代幣法”對ADHD兒童正確反應(yīng)進行強化，引起訓(xùn)練動機。（4）20m in額肌放松訓(xùn)練，每次達到預(yù)定閾限時給與及時強化，或給與籌碼，待積聚到一定數(shù)量，讓兒童用籌碼交換他所喜歡的獎品。

1.3 評定工具

1.3.1 d2注意力測驗Zillmer[4]于1994年將d2注意力測驗（德國版）引入美國，該測驗為單項，其中一面是記錄測驗各項目的列表和練習(xí)樣例，背面為標準化測驗，共14行，每行47個字符，共658各字母，測驗項目有“d”、“p”以及1～4個短線組成，測驗要求被試仔細觀察每一行字符，識別并劃掉所有帶有兩個短線的“d”，該測驗包括以下項目：（1）任務(wù)完成總量：包括被試完成的目標刺激和非目標刺激，用來衡量加工速度，完成工作量以及動機。（2）錯誤數(shù)：包括遺漏錯誤和違規(guī)錯誤。（3）錯誤率:即在加工所有的項目中出現(xiàn)錯誤的概率。（4）總成績:即用已加工的項目總數(shù)減去錯誤數(shù)。(5)集中程度是正確刪除目標刺激的數(shù)目減去違規(guī)錯誤的數(shù)目。（6）波動比率是最大項目數(shù)與最小項目數(shù)之間的差量。d2注意力測驗的分數(shù)信度系數(shù)＞0.90，對ADHD兒童的測試過程共4步：主試給ADHD兒童說明測驗?zāi)康呐c測試內(nèi)容；給ADHD兒童呈現(xiàn)測驗的指導(dǎo)語；要求ADHD兒童按照指導(dǎo)語完成練習(xí)，確保兒童明確指導(dǎo)語和測試要求，即從第一行開始，每一項必須從左到右，每一行時限為20 s，20 s后必須按照主試的指令換行；正式測試。分別于入組時、8周后進行評定。

1.3.2 ADHD癥狀評定問卷（父母問卷）[5]為主要臨床療效評介指標。共有18個癥狀，與DSM-IV中關(guān)于ADHD的診斷條目相對應(yīng)，其中9條為注意缺陷癥狀，9條為多動沖動癥狀，按照行為出現(xiàn)的頻率采用4級評分：0=無，1=偶爾，2=常常，3=總是。

1.4 統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差表示，進行檢驗；兩組兒童治療前后在d2注意力測驗不同錯誤類型上的評分比較進行U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療前后d2注意力測驗評分比較

表2 兩組治療前后不同錯誤類型上的評分比較

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童治療前后在d2注意力測驗各項目上的評分研究組治療后任務(wù)完成總量、總成績、集中程度、波動比率較治療前明顯提高（≥2.29，均P＜0.05），對照組提高不明顯（≤1.94，均P＞0.05）。兩組治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（≤0.64，均P＞0.05），治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（≥2.03，均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組兒童治療前后在d2注意力測驗不同錯誤類型上的評分比較將遺漏錯誤、違規(guī)錯誤以各自任務(wù)完成總量為分母計算出錯誤率，由于錯誤率呈現(xiàn)非正態(tài)分布，對其進行U檢驗。研究組治療后遺漏錯誤、違規(guī)錯誤、錯誤率較治療前均明顯降低（U≥2.38，均P＜0.05）。兩組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U≤0.08，均P＞0.05），治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U≥2.41，均P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組兒童父母治療前后對ADHD癥狀評定經(jīng)哌甲酯控制劑4～6周的

治療后，ADHD患者臨床總分，注意缺陷評分及多動沖動得分較治療前有明顯下降（≥5.64，均＜0.05），對照組臨床總分，注意缺陷評分及多動沖動得分較治療前有所下降（≥2.16，均＜0.05）。兩組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（≤0.24，均＞0.05），兩組治療后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（≥2.57，均＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后ADHD癥狀評定問卷評分比較

3 討論

ADHD主要的兩大癥狀為注意渙散和多動沖動，哌甲酯控釋劑是目前治療ADHD的首先藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，哌甲酯控釋劑能有效改善ADHD兒童臨床癥狀和抑制功能，ADHD多動、沖動的癥狀及抑制功能的缺陷可能與中樞多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能的紊亂相關(guān)。哌甲酯控釋劑因為能改善中樞多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能，故能有效改善ADHD患者的臨床癥狀及抑制功能缺陷[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)哌甲酯控釋劑治療后，ADHD兒童遺漏錯誤、違規(guī)錯誤、錯誤率均顯著下降，這與來自成人ADHD的研究結(jié)果相吻合[7]。

ADHD兒童皮膚電阻反應(yīng)值低于正常兒童，聽覺誘發(fā)電位的幅度高于正常兒童，腦電波以4～8Hz的慢波為主，肌電值也比正常兒童低。用生物反饋方法訓(xùn)練ADHD兒童，可以使癥狀減輕或得到控制。在治療前首先應(yīng)調(diào)查患兒異常行為產(chǎn)生的原因，確定其靶行為作為治療目標，記錄靶行為的嚴重程度和出現(xiàn)頻度。并要向家長、患兒說明治療的目的、方法和意義，從而獲得他們的密切配合，采用陽性強化法根據(jù)其良好行為，分別予以強化，如表揚、鼓勵和物質(zhì)獎勵；如果出現(xiàn)不良行為，則予以懲罰，即批評、疼刺激、撤銷獎勵。實施治療過程中，每當患兒表現(xiàn)出進步行為時，給與適當獎勵，如記錄成績，最后根據(jù)總成績，給與物質(zhì)或精神獎勵（游樂園、看電影等）以達到合法行為的強化（一級強化），并與老師和家長的社會強化相結(jié)合，最后用社會強化替代一級強化從而塑造新的行為模式。本研究結(jié)果顯示，研究組應(yīng)用哌甲酯控釋劑聯(lián)合生物反饋治療，較對照組起效快，療效更顯著。研究組患者d2注意力測驗任務(wù)完成總量、總成績、集中程度、波動比率均高于對照組，而遺漏錯誤、違規(guī)錯誤、錯誤率均低于對照組。治療后兩組ADHD兒童臨床癥狀評定總分、注意缺陷評分及多動沖動得分較治療前均下降，有顯著差異，而研究組得分下降更明顯。

綜上所述，哌甲酯控釋劑聯(lián)合生物反饋治療可提高注意缺陷多動障礙兒童集中注意能力，降低多動沖動等適應(yīng)不良行為，改善ADHD兒童的臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.036

R725.9

A

1671-0800(2014)06-0708-03

315300 浙江省慈溪，慈溪市第七人民醫(yī)院

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