沈湘萍，陳艷，張小偉

細(xì)胞塊免疫組化在惡性小細(xì)胞腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移中的臨床病理分析

沈湘萍，陳艷，張小偉

目的探討胸腔積液細(xì)胞塊技術(shù)結(jié)合免疫組化在惡性小細(xì)胞腫瘤中的診斷價(jià)值。方法應(yīng)用常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片篩查疑似惡性胸腔積液20例，離心沉渣石蠟包埋切片后，應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色明確診斷及組織來源，篩選惡性小細(xì)胞腫瘤與間皮病變、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、鱗狀細(xì)胞癌及肺腺癌鑒別診斷相關(guān)的免疫標(biāo)記組合。結(jié)果20份疑似惡性胸腔積液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)惡性小細(xì)胞癌腫瘤5例，4例鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞，4例腺癌細(xì)胞，1例B細(xì)胞性惡性淋巴瘤細(xì)胞，1例惡性間皮瘤，余5例除外惡性腫瘤細(xì)胞。結(jié)論胸腔積液細(xì)胞塊對診斷惡性胸腔積液具有一定的價(jià)值，結(jié)合免疫組化選擇適當(dāng)?shù)目贵w組合對惡性小細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷具有重要意義。

細(xì)胞塊；免疫組化；惡性小細(xì)胞腫瘤

漿膜腔積液中惡性小細(xì)胞腫瘤的診斷是常規(guī)細(xì)胞涂片中的一個(gè)難點(diǎn)。應(yīng)用胸腔積液細(xì)胞蠟塊結(jié)合免疫組化方法能補(bǔ)充常規(guī)細(xì)胞涂片的不足，提高對漿膜腔積液中惡性小細(xì)胞腫瘤診斷的陽性率，以免漏診或誤診。本研究旨在通過改進(jìn)胸腔積液的診斷方法，探討惡性小細(xì)胞腫瘤和間皮病變、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、鱗狀細(xì)胞癌及肺腺癌鑒別診斷的有效途徑，進(jìn)一步提高細(xì)胞病理在診斷惡性漿膜腔積液中的陽性率，為臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2012年12月浙江省東陽市人民醫(yī)院細(xì)胞病理資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：送檢標(biāo)本均為胸腔積液350例，應(yīng)用常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片篩查選擇疑似惡性胸腔積液20例，進(jìn)行制作細(xì)胞塊。其中男12例，女8例；年齡45～77歲，中位年齡61歲。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)細(xì)胞涂片所有標(biāo)本各取100m l，3000 r/m in，離心10m in，取部分離心沉渣制備HE涂片，由高年資細(xì)胞病理醫(yī)師進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、核不典型性和黏附性分為良性、疑似惡性。（1）良性：反應(yīng)性增生間皮細(xì)胞(細(xì)胞彌散、形態(tài)溫和及無不典型性)；（2）惡性：轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞腫瘤和與惡性間皮瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、鱗狀細(xì)胞癌、肺腺癌(細(xì)胞成團(tuán)、細(xì)胞形態(tài)及核具重度不典型性)。

1.2.2 細(xì)胞塊制作選擇常規(guī)細(xì)胞涂片疑似惡性胸腔積液標(biāo)本20例，將固定后的標(biāo)本離心(3 000 r/m in)，棄上液，瀝干離心管壁上的液體，將組織膠(Histogel)加熱融化后，適量滴入含有標(biāo)本的離心管，搖勻，10℃左右放置20～30min。將凝固后形成錐形的細(xì)胞塊取出，常規(guī)脫水、透明、浸蠟后包埋，切片行HE染色。采用EnVision兩步法，所用抗體CK7、CD30、CD68、CD20、CD3、CD15、LCA、P16、P63、CEA、TTF-1、SYN、CGA、CD56、CK5/6、AE1/AE3、Calretinin、WT-1、HBME-1和VIM均為工作液，均購自上海基因科技有限公司，染色過程按說明書進(jìn)行，用DAB顯色。

1.2.3 免疫組化判讀每批染色以PBS代替一抗設(shè)立空白對照，染色切片中采用已知陽性組織同時(shí)染色設(shè)立陽性對照。選擇支持小細(xì)胞腫瘤的免疫組化指標(biāo)：SYN、CGA、CD56、P16、AE1/AE3；支持間皮細(xì)胞的免疫組化指標(biāo)：CK5/6、calretinin、HBME-1、WT-1和VIM；支持肺腺癌的免疫組化指標(biāo)：CK7、AE1/ AE3、CD15、CEA、TTF-1；支持淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的免疫組化指標(biāo)：LCA、CD15、 CD 30等；支持鱗狀細(xì)胞癌的免疫組化系統(tǒng)：CK5/6、P63，CD68陽性為組織細(xì)胞。結(jié)果判斷：TTF1、P63、P16、WT-1呈棕黃色細(xì)胞核染色且陽性細(xì)胞率≥10%視為陽性；CK7、CEA、CK5/6、AE1/AE3、VIM、Calretinin、HBME-1、SYN、CGA、CD 68呈棕黃色細(xì)胞質(zhì)染色且陽性細(xì)胞率≥10%視為陽性；CD15、CD30、LCA、CD 56、CD 20、CD 3呈棕黃色細(xì)胞膜染色且陽性細(xì)胞率≥10%視為陽性。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)細(xì)胞涂片HE鏡下特點(diǎn)胸腔積液小細(xì)胞肺癌細(xì)胞涂片由小圓、橢圓或梭形細(xì)胞組成，其細(xì)胞大小約為正常間皮大小，約為成熟淋巴細(xì)胞2倍大小，細(xì)胞分布疏松、不規(guī)則，細(xì)胞之間相互擠壓、嵌套（封三彩圖4～5）。細(xì)胞核質(zhì)比高，胞漿少，細(xì)胞核深染，可見核內(nèi)有分布較為均勻的細(xì)小的染色質(zhì)顆粒，無或僅有小的核仁，可見分裂象及壞死。因其細(xì)胞十分脆弱，故在涂片制作過程中易出現(xiàn)細(xì)胞被破壞而形成的“拉絲”現(xiàn)象。臨床工作中難以跟低分化鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、間皮病變及淋巴造血系統(tǒng)鑒別。

2.2 免疫表型20份疑似惡性胸腔積液標(biāo)本中5例小細(xì)胞腫瘤中對CK、CGA、CD56和SYN均有較高陽性表達(dá)率，4例低分化鱗狀細(xì)胞癌對CK 5/6和P63有較高陽性表達(dá)率，4例肺腺癌對CK 7、TTF1、CEA有較高陽性表達(dá)率，1

例間皮病變對Calretinin、WT-1、HBME-1和VIM有較高表達(dá)率，1例淋巴瘤對LCA等有較高表達(dá)率。

3 討論

雖然惡性小細(xì)胞腫瘤有一定的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：如癌細(xì)胞小，小于2～3個(gè)小淋巴細(xì)胞，呈卵圓形或梭形，胞質(zhì)少，幾乎為裸核細(xì)胞界限不清，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，分布均勻，不形成明顯染色質(zhì)團(tuán)塊，有時(shí)表現(xiàn)出經(jīng)典的“鹽椒粉”狀特點(diǎn)，癌細(xì)胞成堆、成巢分布，互相鑲嵌，也可見單個(gè)癌細(xì)胞呈線性排列，有時(shí)形成的“拉絲”現(xiàn)象[1-2]。但臨床工作中仍然難以跟低分化鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、惡性淋巴瘤及間皮病變等鑒別，且常規(guī)的細(xì)胞學(xué)涂片法所收集的細(xì)胞數(shù)量少，常有大量紅細(xì)胞、炎性滲出物及黏液混雜在一起，造成背景不清晰，同時(shí)細(xì)胞厚薄不均勻，細(xì)胞多層重疊較為嚴(yán)重，有些陽性細(xì)胞甚至被干擾物所覆蓋，并且結(jié)構(gòu)不清，面積大而敏感度較低，常導(dǎo)致癌細(xì)胞的檢出出現(xiàn)假陰性。

細(xì)胞塊制作簡單且可避免常規(guī)細(xì)胞涂片的不足，蠟塊又可以像常規(guī)活檢組織塊一樣反復(fù)間斷切片，有利于多種抗體組合運(yùn)用或?qū)δ骋惶囟?xì)胞的比較觀察，陽性顆粒為棕黃色或棕褐色，定位準(zhǔn)確可靠、背景清晰，提高了陽性率，對惡性小細(xì)胞腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移的診斷意義重大。

免疫組織化學(xué)標(biāo)記物常包括CGA、SYN、CD56和CK等[3-4]，診斷惡性小細(xì)胞腫瘤時(shí)一般應(yīng)具有上述列舉的3項(xiàng)標(biāo)記物中的兩項(xiàng)呈陽性結(jié)果。另外TTF-1及P63在惡性小細(xì)胞腫瘤中也有較高表達(dá)。鑒別診斷：（1）低分化鱗狀細(xì)胞癌CK5/6、P63等組合；（2）惡性淋巴瘤LCA、CD20、CD3等組合[5]；（3）腺癌CEA、CK7、TTF1等組合[6]；（4）間皮病變Calretinin、WT-1、HBME-1和VIM等組合[7-8]。

惡性小細(xì)胞腫瘤是肺癌中惡性程度較高的一種，其有惡性程度高、進(jìn)展迅速、容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，特別是易轉(zhuǎn)移至胸膜腔至胸膜腔大量積液等預(yù)后差的特征。肺小細(xì)胞癌臨床癥狀明顯，以咳嗽和咳血痰為最常見的表現(xiàn)，因一部分患者以胸腔大量積液為首發(fā)癥狀且小細(xì)胞腫瘤患者目前多采用化療而非手術(shù)治療，故細(xì)胞學(xué)檢測對確診小細(xì)胞腫瘤有重要意義。

總之，本研究結(jié)果顯示在結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上利用細(xì)胞塊技術(shù)HE染色觀察惡性小細(xì)胞腫瘤細(xì)胞形態(tài)結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查可大大提高檢出率，且明確了組織來源，在惡性小細(xì)胞腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移的診斷中作用顯著。在胸腔積液細(xì)胞學(xué)涂片診斷困難時(shí)，利用細(xì)胞塊結(jié)合免疫組化技術(shù)作為輔助方法，能有效提高惡性小細(xì)胞腫瘤的陽性檢出率，減少漏診及誤診的發(fā)生，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.023

R446.6

A

1671-0800(2014)06-0686-02

322100 浙江省東陽，東陽市紅十字會(huì)醫(yī)院（沈湘萍）；東陽市紅十字會(huì)醫(yī)院（陳艷、張小偉）

沈湘萍，Email：zhangxiao 131456@163.com