周瑞耀，曹高建，張海峰，金凱

膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石療效觀察

周瑞耀，曹高建，張海峰，金凱

目的探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石的療效。方法70例原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者分為治療組和對照組，各35例。治療組采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，對照組采用開腹入路手術(shù)進(jìn)行治療，觀察比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石取盡率。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、疼痛評分、首次下床活動時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。結(jié)論膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石效果好，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

肝結(jié)石；管結(jié)石；腹腔鏡檢查；開腹手術(shù)

肝膽管結(jié)石是目前的常見病和多發(fā)病，且復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對于肝膽管結(jié)石手術(shù)采用腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合方法，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的目的，取得了良好的效果[2]。本文擬觀察膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2013年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者70例，術(shù)前均經(jīng)B超、CT或磁共振膽胰管成像檢查確診，且膽總管內(nèi)徑＞10mm。其中男34例，女26例；年齡34～65歲，平均(46.8±10.6)歲；病程3個月至5年，平均(2.1±0.7)年。其中左肝葉膽管結(jié)石28例，右肝葉膽管結(jié)石16例，左右肝葉膽管結(jié)石10例，合并膽總管結(jié)石者10例，合并膽囊結(jié)石者12例。排除既往有上腹部手術(shù)史，合并急性化膿性膽管炎、合并膽道腫瘤及肝內(nèi)外膽管明顯狹窄或肝臟纖維化等患者。

按照治療方法不同分為治療與對照組，各35例。對照組男21例，女14例；年齡34～65歲，平均（45.9±10.2）歲。手術(shù)方法采用開腹手術(shù)。治療組男23例，女12例；年齡34～63歲，平均（47.7±11.4）歲，采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法治療組：全身麻醉下臍下作1.5 cm切口穿刺建立氣腹，置入10 mm套針，腹腔鏡監(jiān)視下于臍與劍突中點、右肋緣下鎖骨中線、右腋前線臍水平作戳孔置入5mm套針，超聲刀分離膽囊動脈并切斷，結(jié)扎切斷膽囊管，切除膽囊。確認(rèn)膽總管后（必要時穿刺證實），膽囊管匯入處水平膽總管前壁縱行切開1.5～2.0 cm，自劍突下戳孔置入OlympusP20型纖維膽道鏡，先下后上探查膽總管及肝內(nèi)膽管，取石網(wǎng)籃結(jié)合膽道鏡沖洗取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石，較大結(jié)石予膽道鏡下等離子碎石后取出。如遇肝內(nèi)膽管結(jié)石過多，設(shè)定取石時間上限2 h，終止取石，膽總管切口留置18號以上T管待術(shù)后6周再行2期膽道鏡取石，4-0微喬可吸收縫線縫合固定，經(jīng)右肋緣下鎖骨中線套針孔引出，于文氏孔放置腹腔引流管經(jīng)右腋前線臍水平引出，膽囊及膽管結(jié)石裝入標(biāo)本帶經(jīng)臍下戳孔取出。

對照組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療。放置T管引流及文氏孔腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、視覺疼痛模擬評分（VAS）（術(shù)后3 d內(nèi)最高分）、首次下床活動時間及住院時間等方面情況。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者的結(jié)石取盡率。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況兩組均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、VAS、首次下床活動時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況治療組術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，切口感染1例；對照組出現(xiàn)膽漏2例，膽道出血1例，肺部感染1例，切口感染2例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2=1.270，P＞0.05)。

2.3 結(jié)石取凈率情況治療組術(shù)中結(jié)石取凈率（85.7%）略低于對照組(88.6%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2＜0.001，P＞0.05)。治療組4例術(shù)后殘存結(jié)石行經(jīng)皮膽道鏡再次或多次取盡；對照組3例殘存結(jié)石行經(jīng)皮膽道鏡取盡。兩組均有1例肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留未能取盡。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，膽道鏡和腹腔鏡被廣泛應(yīng)用到肝膽管結(jié)石的手術(shù)中[2]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療具有以下的優(yōu)點：(1)手術(shù)切口小，除臍部外均為5mm小切口，幾乎不留疤痕，美觀；(2)腹壁創(chuàng)傷小，創(chuàng)口疼痛輕，術(shù)后活動早，不適感少；(3)術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短[3]。而膽道鏡能直視觀察膽道的內(nèi)部情況，準(zhǔn)

確定位結(jié)石，可與腹腔鏡優(yōu)勢互補(bǔ)，為患者提供了安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方式[4]。

本研究表明，治療組術(shù)中出血少、創(chuàng)口疼痛輕、術(shù)后肛門排氣早、腸功能恢復(fù)快、首次下床活動時間及住院時間等方面均明顯優(yōu)于對照組。可能原因在于：腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)被放大，操作更精細(xì)，超聲刀使用兼顧分離止血，組織損傷、出血少；若干小戳孔取代開腹長切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，不影響運(yùn)動功能，術(shù)后疼痛輕，方便早期下床活動；腹腔鏡手術(shù)在接近封閉的環(huán)境下進(jìn)行，避免腹腔內(nèi)臟器長時間暴露，減少了體液的蒸發(fā)、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)的丟失，內(nèi)環(huán)境干擾明顯減少，腸功能恢復(fù)快，術(shù)后肛門排氣、進(jìn)食早，縮短了術(shù)后住院時間。膽道鏡觀察肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石或者殘余結(jié)石，直視下結(jié)石定位更精確，網(wǎng)籃結(jié)合等離子碎石取石更有效[5]，更可避免使用取石鉗，膽道探子等非直視操作可能造成對膽管壁和Oddi括約肌的損傷，后者結(jié)構(gòu)和功能的完整在防止十二指腸液和胰液反流以及維持膽管內(nèi)壓調(diào)節(jié)膽汁排泄過程中具有重要作用[6]，減少醫(yī)源性損傷。研究結(jié)果凸顯了膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。治療組較少出現(xiàn)術(shù)后肺部感染、切口感染，考慮腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石切口小、術(shù)后疼痛輕、臥床時間短，有利于術(shù)后咳嗽排痰，避免墜積性肺炎，防止切口感染，特別對肥胖、老年、糖尿病患者圍手術(shù)期管理存在優(yōu)勢[7]。研究結(jié)果還提示雙鏡聯(lián)合手術(shù)術(shù)后膽道出血及膽漏發(fā)生較少，也可能同腹腔鏡放大后更加精細(xì)的手術(shù)操作和膽道鏡下較少的非直視取石致膽管壁損傷相關(guān)。但本研究兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與何東來等[8]研究結(jié)果一致。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

[1]顏祿斌,崔鴻斌,何秋明,等.膽總管結(jié)石的診療進(jìn)展[J].中國普通外科雜志,2013,22 (8):1074-1077.

[2]程偉,楊繼武.肝膽管結(jié)石的治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(1):158-160.

[3]繆小飛,王彤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(2):155-159.

[4]朱傳榮,嵇武.多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12 (11):1045-1047.

[5]朱明輝,蒲青凡,金凱,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合等離子碎石與開腹手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的對比研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué), 2013,25(3):295-296.

[6]Keizman D,Shalom M I,Konikoff FM. Anangulated commonbileductpredisposes to recurrentsymptomatic bile ductstones after endoscopic stone extraction[J].Surgical Endoscopy,2006,20(10):1594-1599.

[7]梁建深,葉有強(qiáng),湯聰,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合螺旋水刀碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版,2013,(2):125-127.

[8]何東來.腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(4):409-410,412.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.021

R575

A

1671-0800(2014)06-0683-02

325200 浙江省瑞安，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

周瑞耀，Email：doctor_zry @126.com