張宗凱，王斌

早期切開(kāi)復(fù)位空心螺釘加克氏針固定治療兒童股骨頸骨折療效分析

張宗凱，王斌

目的探討早期切開(kāi)復(fù)位空心螺釘加克氏針固定治療兒童股骨頸骨折的療效。方法回顧性分析11例采用早期切開(kāi)復(fù)位空心螺釘加克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折患者的臨床資料。結(jié)果11例骨折愈合良好，其中1例發(fā)生股骨頭缺血壞死，均無(wú)髖內(nèi)外翻畸形、骨骺早閉及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論早期手術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓及空心螺釘加克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折具有療效確切及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得推廣。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；螺釘；克氏針

兒童股骨頸骨折臨床上較為少見(jiàn)，占兒童骨折1%。兒童骨質(zhì)堅(jiān)韌，股骨頸周圍有強(qiáng)大的肌肉組織，一般不易發(fā)生骨折，一旦發(fā)生骨折，往往意味著高能量的暴力損傷。因此，兒童股骨頸骨折一般伴有骨折移位大、股骨頭血供破壞嚴(yán)重及伴發(fā)其他骨折或臟器損傷等特點(diǎn)。寧波市第二醫(yī)院采用早期切開(kāi)復(fù)位空心螺釘加克氏針內(nèi)固定的方案治療兒童股骨頸骨折，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2002年3月至2013年11月收治的兒童股骨頸骨折患者11例，其中男8例，女3例；年齡6～13歲，平均10.3歲。損傷原因?yàn)檐嚨渹?例，高處墜落傷3例，跌傷2例。其中7例伴其他部位骨折或臟器損傷，9例骨折發(fā)生明顯移位。受傷至入院時(shí)間1 d內(nèi)10例，1周內(nèi)1例。

1.2 方法均采用全身麻醉，患肢內(nèi)旋牽引，閉合復(fù)位。無(wú)論復(fù)位是否滿意，均不反復(fù)牽引復(fù)位，作髖外側(cè)切口，經(jīng)闊筋膜張肌股直肌之間進(jìn)入，把股直肌拉向內(nèi)側(cè)，把闊筋膜張肌拉向外側(cè)，即可暴露關(guān)節(jié)囊。沿股骨頸軸縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端。清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血。1枚細(xì)克氏針穿入股骨頭作把持，解剖復(fù)位骨折。關(guān)節(jié)囊不予以縫合防止囊內(nèi)再次積血。在C形臂X線透視機(jī)透視下，于大粗隆下方2 cm進(jìn)針，穿入2枚1.5mm克氏針導(dǎo)針。導(dǎo)針應(yīng)盡量靠近股骨距（壓力骨小梁）。沿導(dǎo)針旋入4.5mm加壓空心螺釘。螺釘頭不應(yīng)超過(guò)骺板，以免影響頭骺發(fā)育。因兒童股骨頸細(xì)小，一般難以容納3枚加壓空心螺釘，打入1枚2.0無(wú)螺紋克氏針至張力骨小梁區(qū)。螺釘及克氏針應(yīng)在側(cè)位形成扇形以加強(qiáng)把持力。術(shù)中放置切口引流管，術(shù)后根據(jù)引流情況24～48h拔管、穿防旋鞋2周。術(shù)后6個(gè)月下地負(fù)重，骨折愈合后拆除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲得成功，出院后每1～3個(gè)月復(fù)查X線片1次，評(píng)估骨折愈合情況。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至4年，平均2.1年。均獲得骨性愈合，1例發(fā)生股骨頭缺血壞死，無(wú)骨骺早閉及髖內(nèi)翻發(fā)生。

3 討論

股骨頸骨折臨床常見(jiàn)，由于股骨頭特殊的血供結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高，目前普遍認(rèn)為與股骨頭供血血管的損傷的程度相關(guān)。另外與骨折是否解剖復(fù)位，內(nèi)固定是否穩(wěn)定也有一定關(guān)系。而兒童時(shí)期股骨頭的血供比較單一，根據(jù)Chung[1]的描述，股骨頭的血供主要依賴旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈在股骨頸基底部形成的動(dòng)脈環(huán)，同時(shí)又有骨骺軟骨板對(duì)血供的阻隔，而圓韌帶動(dòng)脈的血供在9歲之前意義不重要，因此兒童期間對(duì)血管的損傷更敏感。由于兒童時(shí)期骨質(zhì)堅(jiān)韌，骨膜較厚，造成兒童股骨頸骨折的暴力往往很大，多見(jiàn)于高處墜落、車禍等高能量暴力損傷。高能量損傷易造成骨折明顯移位，加重對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍供血血管的損傷。同時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)的出血引起髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高[2]，因而會(huì)對(duì)供血血管造成壓閉效應(yīng)，進(jìn)一步破壞股骨頭的血供。根據(jù)臨床報(bào)道，兒童股骨頸骨折后的股骨頭壞死率高達(dá)14%～45%[3]。骨折后，某些營(yíng)養(yǎng)血管仍然完整。早期手術(shù)對(duì)骨折的解剖復(fù)位及內(nèi)固定，有助于搶救這些因骨折移位而被壓迫或扭曲的血管，使其恢復(fù)對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)；同時(shí)早期切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，有效降低髖關(guān)節(jié)的囊內(nèi)壓，有助于減少或恢復(fù)因髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫而被壓迫的血管。Pforringer等[4]認(rèn)為受傷36h內(nèi)髖關(guān)節(jié)減壓及骨折復(fù)位內(nèi)固定能明顯降低股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱反復(fù)的閉合復(fù)位能加重股骨頭的缺血，而切開(kāi)復(fù)位則可以避免閉合復(fù)位時(shí)反復(fù)牽拉對(duì)血供造成的破壞。此前曾有學(xué)者擔(dān)心切開(kāi)復(fù)位會(huì)加重股骨頭血供的破壞。但目前普遍認(rèn)為，延股骨頸軸線縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不作“工”字形切開(kāi)，避免損傷粗隆部的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支，并不會(huì)造成股骨頭血供的破壞[5]。此外，切開(kāi)復(fù)位更易達(dá)到解剖復(fù)位的目的。兒童股骨頸的另一特點(diǎn)是頸干角明顯大于成人。通常成人頸干角在110°～140°，而兒童的頸干角則明顯偏大，有時(shí)甚至接近180°，呈垂直狀態(tài)。在手術(shù)中如果不能做到解剖復(fù)位，極易引起后期的髖內(nèi)翻畸形，甚至造成內(nèi)固定物松動(dòng)，穿破等并發(fā)癥。

兒童股骨頸骨折的固定，多采用多枚鋼針穿過(guò)骨骺板的方式。但鋼針固定不夠穩(wěn)定，且多枚鋼針穿過(guò)骨骺板，易對(duì)骨骺造成較大損傷，可能引起骨骺早閉等并發(fā)癥。因此目前一般主張采用空心加壓螺釘固定的方式。螺釘不穿過(guò)骨骺板，既提供了穩(wěn)定的固定，又不會(huì)對(duì)骨骺造成破壞，是一種較為理想的固定方式。但在幼兒股骨頸較為細(xì)小時(shí)，只能穿入2枚螺釘，無(wú)法容納3枚空心螺釘；頭下型及經(jīng)頸型骨折時(shí)，骨折斷端與骨骺板的距離往往很短，導(dǎo)致穿入股骨頸近端的螺釘長(zhǎng)度不足，也會(huì)造成固定強(qiáng)度差。因此本組患者在2枚空心螺釘固定的基礎(chǔ)上附加1枚穿過(guò)骨骺板的2.0mm光滑克氏針?？招穆葆斞庸晒蔷嘈?，并且在側(cè)位上呈扇形分布，既保證了固定的穩(wěn)定性，又最大限度的減少對(duì)骨骺板的干擾。

[1]Chung AMK.The arterial supp ly of developing proximalend ofhum an femur[J]. JBone JointSurg,1979,58:962-970.

[2]Soto-hallR,Johnson LH,JohnsonRA.Variations in the intra-articular pressure of hip jointin injury and disease[J].JBone Joint Surg,1964,(46):509-516.

[3]柳用墨,李簿平,孫材江,等.兒童骨骼損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:324.

[4]Pforringer W, Rosemeyer B. Long-term result of femoralneck fractures in childen and adolescents[J]. Hefte unfallheilkd,1982,158:259-271.

[5]Mirdad T. Fractures of the neck of femur in children:an experience at the Aseer Central Hospital, Abha, SaudiArabia[J]. Injury,2002,33(9):823-827.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.018

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0678-02

315010 寧波，寧波市第二醫(yī)院

張宗凱，Email：lingxia6du@gmail.com