周榮立

X線表現(xiàn)陰性的踝關(guān)節(jié)扭傷患者骨與軟組織損傷的發(fā)生情況分析

周榮立

目的評估X線表現(xiàn)陰性的踝關(guān)節(jié)扭傷患者骨與軟組織損傷的發(fā)生情況。方法X線表現(xiàn)陰性的踝關(guān)節(jié)扭傷患者270例，均行足踝部MRI檢查并進行分析。結(jié)果270例中有韌帶損傷140例（51.8%），骨損傷175例（64.8%），肌腱損傷100例（37.0%）。對單純的韌帶/肌腱Ⅰ度損傷或Ⅰ級、Ⅱ級骨損傷的患者進行了7～10 d的患肢制動。對韌帶Ⅱ度損傷和Ⅰ級、Ⅱ級骨骼/肌腱損傷的患者采用部分負重石膏固定，歷時2～3周。對韌帶/骨Ⅲ級損傷的患者，采用歷時4周的非負重石膏固定。對肌腱Ⅲ度損傷的患者，采用手術(shù)縫合，并予非負重石膏固定3周。均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月，均能回歸正常生活，無疼痛，腫脹及踝關(guān)節(jié)活動受限。結(jié)論對踝關(guān)節(jié)扭傷患者行MRI檢查，有助于發(fā)現(xiàn)X線平片無法發(fā)現(xiàn)的骨與軟組織損傷，避免漏診和誤診。

踝關(guān)節(jié)扭傷；距腓前韌帶；距骨；踇長伸肌腱

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷，在踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線上常無陽性發(fā)現(xiàn)，在MRI的輔助檢查下可發(fā)現(xiàn)包括骨骼、韌帶和肌腱等損傷[1]。有文獻顯示，在踝關(guān)節(jié)扭傷患者中，大約有30%的患者存在如疼痛、腫脹或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感等殘留癥狀，而骨軟骨骨折、韌帶和肌腱撕裂等可能是引起這些殘留癥狀的原因[2]。因此，筆者對近年來寧波市第二醫(yī)院就診的踝關(guān)節(jié)扭傷患者進行影像學分析，評估X線表現(xiàn)陰性的踝關(guān)節(jié)扭傷患者骨與軟組織損傷的發(fā)生情況。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年2月至2013年2月因踝關(guān)節(jié)扭傷來本院就診患者270例，其中男150例，女120例；年齡18～66歲，平均38.2歲。損傷原因為走平路時受傷95例，下樓梯時受傷135例，打籃球、踢足球等運動受傷40例。傷處位于左踝122例，右踝148例。所有患者均有疼痛、壓痛及腫脹等癥狀，且踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線上均無陽性發(fā)現(xiàn)。排除標準：（1）排除因交通事故傷患者，因

為這種損傷方式不符合扭傷的標準；（2）排除了足部有骨性創(chuàng)傷或有跟腱損傷患者；（3）排除了既往有踝關(guān)節(jié)損傷的患者。1.2診療過程所有患者均在受傷后10 d內(nèi)就診，均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及足部正斜位X線檢查，排除X線片上可見的骨性損傷和脫位。所有患者均遵醫(yī)囑禁止下地，口服非甾體類抗炎藥。囑患者2周后門診復查，再次行X線檢查，排除骨折。均建議患者并行足踝部MRI檢查。

1.3 損傷分級標準韌帶損傷分級參考K reitner標準[3]，分Ⅰ～Ⅲ度損傷，其中Ⅰ度定義為微小損傷，Ⅱ～Ⅲ度為嚴重損傷。骨損傷的分級參考Roemer-Bohndorf分級法[4]，分Ⅰ～Ⅲ級。對肌腱損傷的分級方法參考韌帶損傷的方法：Ⅰ度，肌腱部分位點出現(xiàn)微小裂隙，肌腱無斷裂征象；Ⅱ度，肌腱部分斷裂，主要是肌腱的縱行撕裂，肌腱整體性存在；Ⅲ度，肌腱完全斷裂。

2 結(jié)果

2.1 韌帶損傷情況經(jīng)過MRI檢查，270例中存在韌帶損傷140例（51.8%），單條韌帶損傷113例，分別為距腓前韌帶55例，距腓后韌帶12例，跟腓韌帶13例，三角韌帶21例，下脛腓聯(lián)合12例；2條及以上27例，分別為距腓前韌帶+跟腓韌帶18例，距腓后韌帶+跟腓韌帶4例，距腓前、后韌帶+跟腓韌帶5例。其中距腓前韌帶損傷頻率最高（78例），其次為跟腓韌帶（40例），距腓后韌帶及三角韌帶損傷各21例。從損傷程度看，距腓前韌帶損傷以嚴重損傷為主（Ⅰ度16例，Ⅱ度25例，Ⅲ度37例），跟腓韌帶Ⅰ度20例，Ⅱ度18例，Ⅲ度2例；距腓后韌帶損傷Ⅰ度11例，Ⅱ度8例，Ⅲ度2例。三角韌帶若出現(xiàn)Ⅱ度以上損傷，往往會出現(xiàn)踝部骨折，因此僅統(tǒng)計了Ⅰ度損傷病例。

2.2 骨損傷情況270例存在骨損傷175例（64.8%），距骨最多見（75例），其中距頭、頸為45例（Ⅰ級27例，Ⅱ級18例）；距骨體為30例（Ⅰ級12例，Ⅲ級18例）。其次為外踝處（40例，Ⅰ級22例，Ⅱ級18例）。跟骨29例，分別為跟骨前突23例（Ⅰ級15例，Ⅱ級8例），跟骨體6例（均為Ⅰ級）。內(nèi)踝22例（Ⅰ級16例，Ⅱ級6例），后踝9例（Ⅱ級4例，Ⅲ級5例）。上述骨損傷以Ⅰ級損傷為主，有98例（56%），Ⅱ級損傷54例（30.9%），Ⅲ級損傷23例（13.1%）。

2.3 肌腱損傷情況270例中存在肌腱損傷100例（37.0%），踇長伸肌腱最常見（43例，Ⅰ度28例，Ⅱ度11例，Ⅲ度4例）；其次為腓骨肌腱，腓骨長肌腱和腓骨短肌腱合計共42例（Ⅰ度20例，Ⅱ度22例）。脛后肌腱10例（Ⅰ度4例，Ⅱ度6例），趾伸肌腱5例（Ⅰ度5例）。肌腱損傷以Ⅰ度損傷為主，為57例（57%），Ⅱ度損傷39例（39%），Ⅲ度損傷4例（4%）。2.4隨訪情況270例中，153例損傷僅限于其中的1種，66例為3種中的任意2種，24例3種均有損傷。對單純的韌帶/肌腱Ⅰ度損傷或Ⅰ級、Ⅱ級骨損傷的患者進行了7～10 d的患肢制動。對韌帶Ⅱ度損傷和Ⅰ級、Ⅱ級骨骼/肌腱損傷的患者采用部分負重石膏固定，歷時2～3周。對韌帶/骨Ⅲ級損傷的患者，采用歷時4周的非負重石膏固定。對肌腱Ⅲ度損傷的患者，采用手術(shù)縫合，并予非負重石膏固定3周。均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月，均能回歸正常生活，無疼痛，腫脹及踝關(guān)節(jié)活動受限。

3 討論

在急診初診為踝關(guān)節(jié)扭傷的患者中，有50%的患者存在韌帶損傷。但由于X線表現(xiàn)陰性，所以在急診時往往存在漏診或誤診。值得注意的是，這些患者即使來骨科?？凭驮\，誤診率也有將近25%[5]。這些誤診主要是對骨軟骨骨折和肌腱損傷的誤診，造成這種結(jié)果的原因是多方面的，包括踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷案例發(fā)生頻繁，初步診斷往往先入為主；踝關(guān)節(jié)因疼痛和腫脹而造成醫(yī)生查體困難；對患者的影像學檢查僅僅停留在踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線等[6]。

要降低誤診及漏診率，對患者的影像學檢查除踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線外，還應包括應力X線片、關(guān)節(jié)造影、MRI及關(guān)節(jié)鏡等。然而，急性期患者多伴有踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，應力X線片檢查的實施較為困難，而且踝關(guān)節(jié)應力攝片本身還有可能加重韌帶的損傷程度；關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查為侵入創(chuàng)傷性檢查方法，會給患者造成一定的痛苦，并有感染的危險。隨著MRI檢查的普及，踝關(guān)節(jié)扭傷X線檢查陰性的患者行MRI檢查，往往會發(fā)現(xiàn)許多陽性表現(xiàn)，因為MRI對韌帶，肌腱，軟骨損傷的診斷具有其他影像學檢查無法比擬的價值。

本研究結(jié)果顯示，270例踝關(guān)節(jié)扭傷而踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線表現(xiàn)陰性患者，有140例存在韌帶損傷（51.8%），175例存在骨損傷（64.8%），100例存在肌腱損傷（37.0%）。根據(jù)損傷范圍，153例損傷僅限于其中的1種，66例為3種中的任意2種，24例3種均有損傷。對270例患者均進行了對應處理，均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月，均能回歸正常生活，無疼痛，腫脹及踝關(guān)節(jié)活動受限。

本研究發(fā)現(xiàn)，距腓前韌帶是最容易受傷的韌帶，且與跟腓韌帶及距腓后韌帶相比，距腓前韌帶更易發(fā)生Ⅲ度損傷[7]。主要原因為距腓前韌帶起自外踝前外側(cè)緣，向前內(nèi)側(cè)走行，止于距骨體、頸交界處的外側(cè)，當足部內(nèi)翻、跖屈位著地時，距腓前韌帶遭受張力最大，因此損傷的機會最多。跟腓韌帶則起自外踝尖端，向內(nèi)后下呈一定傾斜角度走行，止于跟骨外側(cè)突，對內(nèi)翻暴力所受的張力較小；而距腓后韌帶是外側(cè)韌帶中最強大者，也不易損傷[8]。

距骨最易發(fā)生損傷，且以距骨頭、頸為多見，此外也好發(fā)于距骨體。該結(jié)論與Nishimura等[9]的研究結(jié)果相一致。盡管扭傷時患足的位置常處于內(nèi)翻內(nèi)旋位，腓骨及外踝處所受的暴力可能最大，但由于有腓骨長短肌的保護，因此腓骨及外踝損傷的概率可能并不會比距骨大。因此，對待踝關(guān)節(jié)扭傷的初診患者，急診科或骨科醫(yī)師查體時不能只將注意力集中在患者內(nèi)、外側(cè)踝關(guān)節(jié)，而忽視踝關(guān)節(jié)前側(cè)部位[10]。踇長伸肌腱是最容易受傷的肌腱。據(jù)文獻報道，踇長伸肌腱損傷多為慢性損傷，以芭蕾舞演員受傷最為頻繁[11]。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)扭傷后普通X線陰性結(jié)果并不能完全排除踝關(guān)節(jié)損傷，單純的骨損傷和/或肌腱損傷也可能是產(chǎn)生與踝關(guān)節(jié)扭傷相似的臨床癥狀。而對踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后行MRI檢查，可以彌補對踝

關(guān)節(jié)損傷的漏診及誤診，有助于排除主要肌腱、韌帶的損傷，避免不必要的長時間固定，并能識別微骨折而進行早期治療。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.016

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0675-03

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