蘭頻，吳凌峰，潘鋒，陳朝暉，洪溪屏，藍(lán)琳友

銀環(huán)蛇咬傷致急性呼吸衰竭31例臨床分析

蘭頻，吳凌峰，潘鋒，陳朝暉，洪溪屏，藍(lán)琳友

目的探討銀環(huán)蛇咬傷致急性呼吸衰竭的臨床特征及急救治療方法。方法回顧分析31例銀環(huán)蛇傷致呼吸衰竭患者的臨床資料，早期為患者進(jìn)行及時(shí)正確急救處理后使用抗銀環(huán)蛇毒血清、機(jī)械通氣及中醫(yī)中藥結(jié)合方法治療。結(jié)果29例痊愈出院（93.6%），1例外院轉(zhuǎn)入死亡（3.3%），1例放棄治療（3.2%）。結(jié)論早期的規(guī)范急救，抗銀環(huán)蛇血清的應(yīng)用，氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣及中醫(yī)藥結(jié)合的綜合治療是救治重度銀環(huán)蛇咬傷致急性呼吸衰竭的有效措施。

蛇咬傷；呼吸功能不全；機(jī)械通氣；抗蛇毒血清

每年3月份至11月份毒蛇活動(dòng)頻繁，常有蛇傷事件發(fā)生，是急診科常見(jiàn)急癥。銀環(huán)蛇咬傷后往往局部癥狀輕微，患者容易輕視。但銀環(huán)蛇毒主要為神經(jīng)毒，容易引起呼吸肌麻痹導(dǎo)致急性呼吸衰竭，如治療不及時(shí)，會(huì)造成嚴(yán)重后果。筆者通過(guò)院前急救、院內(nèi)急診處理、急診創(chuàng)傷病房救治及急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）進(jìn)一步治療，應(yīng)用機(jī)械通氣輔助抗蛇毒血清、中醫(yī)中藥搶救銀環(huán)蛇咬傷致急性呼吸衰蝎31例，療效確切?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2004年1月至2013年6月浙江省麗水市中心醫(yī)院急診科收治銀環(huán)蛇傷致急性呼吸衰竭患者31例，符合：（1）有明確的銀環(huán)蛇咬傷史；（2）早期出現(xiàn)咬傷部位麻木、頭暈、項(xiàng)背強(qiáng)痛、舌頭麻木、吞咽困難及聲音嘶啞；（3）繼而出現(xiàn)口角流涎，雙眼瞼下垂，視物模糊，張口、伸舌、說(shuō)話(huà)困難，舌根后墜，呼吸加快，口唇發(fā)紺，呼吸困難，繼而變淺、變慢，甚至呼吸停止；（4）指尖經(jīng)皮氧飽和度（SaO2）＜90%，動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。本組男20例，女11例；年齡14～51歲，中位年齡36歲。被咬時(shí)間：白天10例，晚上21例。受傷部位都是四肢：上肢11例，下肢20例。咬傷距就診時(shí)間1～4 h 4例，～8 h 21例，＞8 h至2 d就診6例。2例患者自行入院，13例由家屬自行送入本院，5例由外院轉(zhuǎn)入，11例由本院救護(hù)車(chē)接入。到院時(shí)昏迷6例，意識(shí)清醒25例。

1.2 治療方法（1）早期處理。用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面，洗凈后用三棱針在傷口周?chē)槾谭叛蛴玫镀瑪U(kuò)創(chuàng)切開(kāi)排毒，以利多卡因、糜蛋白酶及地塞米松局封，必要時(shí)可加抗銀環(huán)蛇毒血清局封。（2）機(jī)械通氣治療。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難等急性呼吸衰竭表現(xiàn)，無(wú)論患者是否出現(xiàn)意識(shí)障礙，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。通氣模式初始時(shí)為輔助/控制（A/C）通氣，以后隨患者自主呼吸的恢復(fù)改為同步間歇指令通氣（SIMV），直至撤機(jī)。（3）抗蛇毒血清的應(yīng)用。接診患者后均給予做抗銀環(huán)蛇毒血清皮試，陰性者直接靜脈滴注10000U，陽(yáng)性者給予脫敏治療。使用血清前常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素等抗過(guò)敏治療。若病情需要，可追加10 000～20 000 U。（4）中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。應(yīng)用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素防治感染，靜脈滴注地塞米松和山莨菪堿，給予利尿藥利尿，補(bǔ)液糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂。銀環(huán)蛇毒為風(fēng)毒型，治療上宜采用清熱解毒、涼血祛風(fēng)等原則選藥組方。并給予大劑量免煎生大黃顆粒泡溫開(kāi)水口服或灌腸導(dǎo)瀉，季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷。

1.3 結(jié)果機(jī)械通氣時(shí)間＜1 d 9例，1～2 d 18例，2～6 d 4例。29例患者康復(fù)出院。1例由外院轉(zhuǎn)入，途中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，最終死于腦水腫、腦疝。1例并發(fā)高血壓性腦出血，出現(xiàn)腦疝放棄治療。搶救成功率為93.5%。并發(fā)肺不張、肺部感染2例，周?chē)窠?jīng)病變3例，電解質(zhì)紊亂4例，腦疝2例。

2 討論

銀環(huán)蛇毒為神經(jīng)毒，毒性劇烈，能阻斷神經(jīng)－肌肉間的傳遞，而致呼吸肌、骨骼肌麻痹[1]，發(fā)生急性呼吸衰竭。此類(lèi)患者臨床特點(diǎn)為早期局部癥狀輕微，但病情發(fā)展迅速，容易出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡。因此，銀環(huán)蛇咬傷后及時(shí)給予有效的急救處理是降低病死率，減少并發(fā)癥和致殘率的關(guān)鍵[2]。銀環(huán)蛇咬傷后，現(xiàn)場(chǎng)急救至關(guān)重要，這一步工作開(kāi)展的好壞往往直接影響病情的輕重。本院非常重視院前急救工作的開(kāi)展，對(duì)于銀環(huán)蛇咬傷的患者在急救現(xiàn)場(chǎng)就能夠給予創(chuàng)面加壓包扎、傷口切開(kāi)引流、冰敷等局部處理和注射抗蛇毒血清甚至氣管插管、機(jī)械通氣等全身治療。當(dāng)患者出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、皮膚發(fā)紺、眼瞼下垂、呼吸變淺而急促，SpO2進(jìn)行性下降（＜90%），不管是否出現(xiàn)意識(shí)障礙，都應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣[3]。若等到患者出現(xiàn)呼吸停止再行氣管插管，則預(yù)后很差。本組1例患者就因未及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，雖經(jīng)積極搶救，最終仍死于腦水腫。同時(shí)，機(jī)械通氣的患者要加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理工作，以免其他不必要的并發(fā)癥發(fā)生導(dǎo)致?lián)尵仁?。抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，盡早足量使用抗銀環(huán)蛇毒血清，能直接中和游離于組織和血液中的蛇毒素，是救治銀環(huán)蛇咬傷最有效措施之一[4]。毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭屬毒蛇咬傷危重癥，故應(yīng)加大抗蛇毒血清的用量（常規(guī)用量的2～3倍）[5]。理論上抗蛇毒血清只能中和游離毒素，但筆者認(rèn)為若患者早期未能及時(shí)注射血清，在咬傷后24 h內(nèi)仍可給予注射，以中和殘存毒素。中醫(yī)中藥治療對(duì)于毒蛇咬傷的救治具有不可或缺的作用。中醫(yī)學(xué)根據(jù)辨證論治，銀環(huán)蛇咬傷為風(fēng)毒型（以神經(jīng)毒癥狀為主），故治療原則宜：活血祛風(fēng)、清熱解毒。同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為：“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)；二便不通，蛇毒內(nèi)攻”。故通利二便對(duì)于蛇傷患者的救治非常重要，這一點(diǎn)在工作中容易忽視。除上述治療外，也有報(bào)道對(duì)危重型銀環(huán)蛇咬傷的病人進(jìn)行血液灌流取得明顯療效[6]。

綜上所述，銀環(huán)蛇咬傷致急性呼吸衰竭的患者因早期獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，容易被延誤治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此要重視本病的治療，而早期的規(guī)范急救，抗銀環(huán)蛇毒血清的應(yīng)用，機(jī)械通氣及中醫(yī)藥結(jié)合的綜合治療，可獲得良好效果。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.014

R595.8

A

1671-0800(2014)06-0672-02

323000 浙江省麗水，麗水市中心醫(yī)院

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