陳麗安，陳駿萍

右美托咪定復合烏拉地爾在鼻內鏡手術控制性降壓中的應用

陳麗安，陳駿萍

目的探討右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾在全身麻醉鼻內鏡手術中控制性降壓的效果。方法60例擇期行全身麻醉下鼻內鏡手術患者分為右美托咪定復合烏拉地爾組（A組）和單用烏拉地爾組（B組），各30例。觀察記錄兩組患者麻醉誘導前5min（T0）、降壓后20m in（T1）、40min(T2)及拔管即刻（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；于T1、T2時點按Fromme評分法進行術野質量評分（SSFQ），觀察蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜程度；統(tǒng)計用藥開始至達到降壓目標的達標時間、拔管時間及出血量。結果與T0比較，T1、T2時點兩組MAP顯著降低（P＜0.05），B組HR增快（P＜0.05）；組間比較，T1、T2及T3時點B組心率增快（P＜0.05）；A組達到目標血壓時間短于B組（P＜0.05）；T1、T2時點A組Fromme評分低于B組（P＜0.05）；B組拔管時間短于A組（P＜0.05）；B組蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于A組，但B組有5例出現(xiàn)術后躁動；A組出血量較B組少（P＜0.05）。所有患者術后隨訪無術中知曉、呼吸抑制等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結論右美托咪定復合烏拉地爾用于鼻內鏡控制性降壓安全有效，血流動力學平穩(wěn)，能提供更好的術野質量，值得應用。

右美托咪定；烏拉地爾；鼻竇炎

鼻內鏡手術（FESS）具有手術范圍廣、操作方便、創(chuàng)傷少等優(yōu)點，但其術野狹小，鼻腔內血運豐富，術中需進行控制性降壓方能提供良好的術野。右美托咪定（DEX）是新型2腎上腺素能受體激動劑，具有抑制交感神經張力，降低血壓，減慢心率的作用[1]。本研究擬觀察鼻內鏡手術中右美托咪定與烏拉地爾聯(lián)合應用控制性降壓的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇寧波市第二醫(yī)院2012年7—12月行鼻內鏡手術的慢性鼻竇炎患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質量50～78 kg。其中男36例，女24例；年齡18～62歲，平均（43.4±8.2）歲。術前均無明顯心、肝、腎功能異常及內分泌系統(tǒng)疾病，無凝血功能障礙病史。

將60例患者隨機分為A、B兩組，各30例。A組男17例，女13例；年齡18～63歲，平均（46.7±8.6）歲。B組男18例，女12例；年齡20～66歲，平均（44.5±8.2）歲。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法均采用全身麻醉。麻醉前30m in肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5mg。入室后開放靜脈通道，輸入晶體液6m l/kg。監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)及心電圖（ECG），局部麻醉下行左橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓。依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、丙泊酚1～2mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導后氣管插管，連接麻醉機控制呼吸，行間歇正壓通氣（IPPV）模式，潮氣量8～10mg/kg，呼吸頻率10～12次/m in，保持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。術中吸入1～1.2最低肺泡有效濃度(MAC)七氟烷和泵注0.1 g·kg－1·m in－1瑞芬太尼，間斷注射羅庫溴銨維持麻醉。術畢，待患者自然蘇醒（呼之睜眼）、自主呼吸和潮氣量恢復正常后拔除氣管導管。術中視出血量補充乳酸林格鈉注射液，必要時輸注膠體或紅細胞懸液。

1.2.2 降壓方法右美托咪定（100 g/m l，江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司）和烏拉地爾（25mg/m l，M ycomed GmbH公司）分別以0.9%氯化鈉注射溶液稀釋為4 g/m l和2mg/m l。術中控制性降壓的目標是維持MAP在60～70mmHg。氣管插管后A組給予負荷劑量右美托咪定(1.0 g/kg，10 min泵完)后，繼以0.5 g·kg－1·min－1

泵至控制性降壓結束停藥。B組泵入等量的0.9%氯化鈉注射液。兩組患者均在鼻腔消毒時開始泵注烏拉地爾（10 g· kg－1·min－1），調節(jié)泵注速度，維持MAP 60～70mmHg。插管后術者即進行消毒鋪巾，并用1∶1000腎上腺素棉片收縮鼻黏膜3次，待MAP穩(wěn)定在目標血壓范圍后開始手術。止血完成后停止泵注右美托咪定和烏拉地爾。

1.3 觀察指標觀察記錄兩組患者麻醉誘導前5m in(T0)和控制性降壓20 m in(T1)、40m in(T2)以及拔管即刻（T3）的HR、MAP值；記錄從用藥開始至達到降壓目標的時間。停藥后血壓恢復至術前水平的時間，術畢至拔管的時間，術后統(tǒng)計出血量；按Fromme評分法[2]進行術野質量評定（SSFQ）。術畢采用Ram say鎮(zhèn)靜評估法評定蘇醒期鎮(zhèn)靜程度。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用檢驗；組內比較采用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術后隨訪無麻醉相關并發(fā)癥，術中MAP均能維持在目標范圍。與T0比較，T1、T2時點兩組MAP均降低(≥2.127，均P＜0.05)；B組（T3）時點出現(xiàn)反跳性高血壓，A組(T3)時點MAP仍低于誘導前水平（=2.332，P＜0.05）；兩組患者T3時點B組MAP高于A組（=2.147，P＜0.05）；與T0比較，T1、T2、T3時點，B組HR增快（≥2.412，均P＜0.05）；組間比較，T1、T2、T3時點B組HR高于A組（≥2.372，均P＜0.05），見表1。兩組停藥后至血壓恢復到術前水平的時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組降壓達標時間、SSFQ、拔管時間、出血量及鎮(zhèn)靜評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但B組有5例出現(xiàn)術后躁動。見表2。

3 討論

FESS目前已成為治療慢性鼻竇炎與鼻息肉等鼻竇部疾病的首選方法，其具有手術范圍廣、視野好、操作方便、創(chuàng)傷小及手術成功率高等優(yōu)點，但由于手術部位深，臨近結構重要，且鼻腔狹窄，血管豐富，術中出血常導致術野暴露不清，影響手術進程，并增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此減少術中出血，成為該手術的重要環(huán)節(jié)。

控制性降壓是應用血管擴張藥使血管外圍阻力降低，減少術野出血并保證組織器官供血正常的方法。烏拉地爾為選擇性1受體阻滯劑，主要活性成分為苯哌嗪取代的尿嘧定衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用，外周擴張血管作用主要通過阻斷突觸后1受體，使外圍阻力顯著下降，擴張血管中樞作用則通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延腦心血管調節(jié)中樞的交感反饋，減少血管遞質去甲腎上腺素的釋放，而起到降壓作用，但降壓時由于舒張血管容量，使有效循環(huán)血量相對不足，反射性的引起心率增快，心輸出量增加，心肌耗氧量增加。國外研究顯示，反射性心率增快，增加了心輸出量，使局部黏膜血管處于“低血壓高灌注”狀態(tài)，甚至收縮壓降至70 mmHg以下，也能加重術中出血[3]。理想的控制性降壓藥物應當給藥方便，藥效確切，起效與恢復快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動過速或高血壓反跳，對器官的血流量和血流動力學影響小[4]。右美托咪定是一種高選擇性的2腎上腺素能受體激動劑，起效時間快，分布半衰期為6min，消除半衰期約為2 h，其能通過抑制中樞神經系統(tǒng)去甲腎上腺素神經元興奮，減少兒茶酚胺釋放，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感活性等作用。由于烏拉地爾降壓幅度較小，且血壓降至一定水平即使加大劑量也沒有明顯下降。而單純用右美托咪定控制性降壓，則其維持劑量較大，手術止血結束停藥，由于其鎮(zhèn)靜作用，影響術后拔管時間。因此本研究采用右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾實施控制性降壓。結果顯示，在七氟醚復合瑞芬太尼麻醉下，A組與B組所有患者均能維持MAP在目標范圍。由于右美托咪定同時降低血壓和心率，減少了心輸出量和鼻黏膜的血流量，鼻腔局部黏膜血管處于“低血壓低灌流”狀態(tài)，從而A組術中出血更少，提供了更好的術野質量，由于右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應激反應作用而且對呼吸中樞無抑制作用，因此A組拔管時心率及血壓波動少，復蘇過程更平穩(wěn)，無出現(xiàn)術后躁動及呼吸抑制現(xiàn)象。較B組不同之處，A組術后拔管時間稍長，這與右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用有關。

綜上所述，右美托咪定復合烏拉地爾用于全麻鼻內鏡手術控制性降壓安全可行，能提供更好的術野質量，血流動力學穩(wěn)定，值得推廣應用。

表1 兩組患者MAP、HR比較

表2 兩組患者術后指標比較

[1]Gerlach AT,Dasta JF.Dexmedetomidine: anupdated review[J].Ann Pharmacotherapy, 2007,41(2):245-254.

[2]FrommeGA,M ackenzieRA,Could AB Jr, etal.Controlledhypotension fororthognathic surgery[J].Anesth Analg,1986,65(6):683-686.

[3]JacobiKE,Bohm BE,RickauerAJ,etal. M oderate controlled hypotensionwith sodium nitrorusside doesnot im prove surgical conditionordecreaseblood lossin endoscopicsinussurgery[J].JClin Anesth,2000,12 (3):202-207.

[4]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:681-685.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.007

R614；R765.4+1

A

1671-0800(2014)06-0662-02

寧波市自然科研基金項目（2012A610228）

315010 寧波，寧波市第二醫(yī)院

陳駿萍，Email：138582228 73@163.com