呂華瑤

產(chǎn)甲胎蛋白胃癌一例并文獻復習

呂華瑤

產(chǎn)甲胎蛋白胃癌（AFPGC）是胃癌的一個特殊亞型，具有明顯的侵襲性和惡性生物學特征，更易發(fā)生肝和淋巴道早期轉移。筆者對杭州市老年病醫(yī)院收治的1例AFPGC患者，結合相關文獻進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者，男，69歲。因“黑便3個月余，消瘦2個月，加重伴嘔吐1周”入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因開始出現(xiàn)黑便，就診于某醫(yī)院，檢查血紅蛋白（Hb）49 g/L，甲胎蛋白（AFP）8 606.53 ng/m l；B超提示肝內多發(fā)占位性病變，懷疑“肝癌”，此后未行任何治療。入院前1周開始頻繁嘔吐，幾乎不能進食，并出現(xiàn)尿少和數(shù)次暈厥。既往無“胃病”及“肝病”史。有吸煙史50年，50～60支/d；飲酒史50年，烈性酒約250 g/d；已戒2個月。查體：精神萎靡，體質明顯消瘦，重度貧血貌，鞏膜黃染，上腹部稍膨隆，劍下有壓痛，肝肋下3 cm，質地偏硬，移動性濁音陰性。實驗室檢查：血Hb 43 g/L，紅細胞計數(shù)（RBC）2.99×1012/L，血細胞壓積（HCT）0.176，凝血功能正常。肝功能：總膽紅素86.7 mol/L，直接膽紅素50.5 mol/L，總蛋白50g/L，白蛋白31.4g/L，A/G 1.7，總膽汁酸25 mol/L。門冬氨酸氨基轉移酶（ALT）205U/L，堿性磷酸酶（ALP）368U/L，乙肝病毒標記物和丙肝病毒抗體均陰性，AFP＞60500.00ng/m l（最終定量為91 879.00 ng/m l）。C反應蛋白（CRP）105.5mg/L。大便潛血（+）。B超：肝彌漫性占位性病變，轉移性肝癌可能，胃壁彌漫性增厚，腹腔多發(fā)淋巴結腫大。胸部CT：兩肺多發(fā)結節(jié)灶，轉移癌可能。上腹部增強CT：肝多發(fā)占位，轉移癌可能；肝胃韌帶、后腹膜及心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結轉移（圖1）。胃鏡檢查提示返流性食管炎，胃竇潰瘍（Hp陰性），癌癥可能；病檢示胃竇低～中分化腺癌，診斷為產(chǎn)甲胎蛋白胃癌。予以禁食、胃腸減壓、質子泵抑制劑抗酸、輸血和全身支持等治療。此后，全身情況急劇惡化，出現(xiàn)大量腹水（滲出液并有可疑癌細胞），黃疸加深，白蛋白急劇下降。14 d行腹腔持續(xù)引流，15 d右鎖骨下靜脈置管行靜脈內營養(yǎng)。18d出現(xiàn)肝區(qū)劇痛開始應用麻醉止痛劑。21 d出現(xiàn)發(fā)熱，結合腹水檢查考慮原發(fā)性腹膜炎。23 d出現(xiàn)膿毒性休克、腎功能衰竭等，于25d死亡。

2 討論

AFPGC又稱為胃肝樣腺癌，指患者血清和癌組織中含大量AFP的胃癌亞型，其發(fā)病率較低，占胃癌的1%～6%[1]。它有以下特點：（1）中、老年男性多見，無肝炎史；（2）血清AFP升高，程度不一；（3）多位于胃竇部，以浸潤潰瘍型為主；（4）惡性程度高，病理多為低分化腺癌，易發(fā)生肝和淋巴結轉移，易形成脈管癌栓；（5）含鉑類藥物的聯(lián)合化療有較好療效；（6）一般預后較差。本例患者年齡、無肝炎病史、病灶位置、病理及血清AFP值均符合AFPGC特點。

AFPGC轉移發(fā)生率高，尤其肝轉移多見，轉移率高達63.6%～73.7%[2]。AFPGC易發(fā)生肝轉移的原因有：（1）DNA為異倍體，說明其在生物學上比普通胃癌惡性程度高；（2）腫瘤本身可能對肝臟有親和性[3]；（3）肝臟可能為AFPGC生長提供合適環(huán)境；（4）早期腫瘤細胞廣泛侵犯靜脈[4]。所以當AFP陽性和肝臟有多發(fā)性占位，且與一般原發(fā)性肝癌的流行病學不相符時，應當進一步檢查以發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶。本病例發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生廣泛肝轉移。

AFPGC患者就診時多已中晚期，根治性切除率低。因此，近年來，嘗試通過術前新輔助放化療等，提高手術根治切除率。Kochi等[5]認為，5-FU、VP-16、順鉑和亞葉酸鈣四聯(lián)化療能通過降期來改善AFPGC的預后。據(jù)Adachia等[6]對270例AFPGC根據(jù)AFP水平、術式和疾病分期進行多變量分析，發(fā)現(xiàn)影響存活的因素有AFP水平、腫瘤大小、浸潤程度、淋巴結轉移和肝轉移等；獨立的預后因素為手術過程和腫瘤分期。國內有資料顯示，AFP值與患者預后具有密切關系，AFP值越高腫瘤的肝侵襲性越強，可能是由于腫瘤中肝細胞癌樣區(qū)所占比例越大，細胞的分化程度越差，腫瘤細胞增殖就越活躍，越容易早期發(fā)生轉移[7]。術后AFP監(jiān)測有助于了解腫瘤的復發(fā)和轉移。若術后AFP下降后再度升高提示腫瘤復發(fā)。

綜上所述，AFPGC惡性程度高，早期易發(fā)生肝轉移，就診時多為中晚期，預后差；術前的新輔助化療可能會提高手術根治切除率；術后AFP監(jiān)測有助于了解腫瘤的復發(fā)和轉移。

圖1 腹部增強CT顯示肝多發(fā)占位；肝胃韌帶、后腹膜及心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結轉移。

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夏慧，夏麗娜.先天性腎盂輸尿管連接部狹窄中C-kit蛋白及其配體干細胞因子的表達（見正文第520頁）

圖1 對照組C-kit的表達，箭頭所指為C-kit陽性細胞ICC，數(shù)量較多(Elivision法，×400)。

圖2 病例組C-kit的表達，箭頭所指為C-kit陽性細胞ICC，數(shù)量明顯減少(EliVision法，×400)。

圖3 對照組SCF的表達，圖片顯示為陽性(EliVision法，×400)。

圖4 病例組SCF的表達，圖片顯示為陰性(EliVision法，×400)

張宏彬，馮海明，鄭建軍，等.應用雙源CT觀察他汀類藥物對冠狀動脈斑塊的影響（見正文第523頁）

圖5 ～8左回旋支近段非鈣化性斑塊體積由35mm3回縮至21mm3；圖3～4為左冠狀動脈主干混合斑塊，隨訪后發(fā)現(xiàn)斑塊體積由156mm3縮小至140mm3。

朱曉慧，施世軍.多層螺旋CT在糞石性腸梗阻中的應用價值（見正文第525頁）

圖9 空腸末端腸腔內圓柱形糞石

圖10 乙狀結腸內圓柱狀糞石

圖11 剖宮產(chǎn)術后CT表現(xiàn)

圖12 空腸遠端腸腔內糞石

圖13 回盲部糞石

羅雪芬，俞伉，傅麗暉.炎性肌纖維母細胞瘤17例影像分析（見正文第531頁）

圖14 肺部IMT

圖15 胰腺頭部IMT

圖16 十二指腸IMT

陳浩軍，唐海標.MSCT多期掃描在鑒別常見腎腫瘤中的價值（見正文第534頁）

圖1 不同類型腎腫瘤的MSCT多期掃描密度曲線

滕友良，鐘百書，陳瑤.X線鋇劑造影、CT和內窺鏡檢查克羅恩病對比分析（見正文第539頁）

圖2 鋇餐顯示：末端回腸多節(jié)段性狹窄

圖3 結腸鋇餐顯示：盲腸管壁卵石樣充盈缺損

圖4 CT及造影顯示：系膜區(qū)淋巴結腫大

張萍，王椿.記憶性T細胞在移植物抗宿主病中的作用的動物模型的建立（見正文第589頁）

圖5 接受不同T細胞移植組動物的生存率比較曲線

圖6 接受不同T細胞移植組動物的體重變化曲線

圖7 接受不同T細胞移植組動物移植后結腸（HE染色，×40）a：去T細胞骨髓移植組，b：混合T細胞移植組，c：CD62L+初始T細胞移植組，d：CD62L－記憶性T細胞移植組。

嚴赟，周維，蔣燕，等.二維及彩色多普勒超聲對睪丸附件扭轉的診斷價值（見正文第624頁）

圖8 睪丸與附睪頭間探及不均質圓形偏強回聲光團，CDFI未探及血流信號。

圖9 附睪頭較對側偏大，回聲局部略減低，CDFI見血流信號偏豐富。

圖10 見附件扭轉聲像，睪丸鞘膜腔見少量積液。

圖11 附件扭轉隨訪6個月后聲像圖，內不均質偏強回聲團逐漸液化。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.083

R735.2

B

1671-0800(2014)05-0647-02

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