毛土英，胡海紅，王佳

高齡鈣化性主動脈瓣狹窄術后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護理

毛土英，胡海紅，王佳

主動脈瓣狹窄；外科治療；護理

隨著人類壽命的延長，老年人鈣化性心瓣膜病的發(fā)生率日益增加，在西方發(fā)達國家僅次于冠心病和高血壓，也已成為老年人瓣膜置換的首要原因[1]。主動脈瓣膜置換術是治療本病的主要方法，術后易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，護理上需要高度重視和嚴密觀察。本研究擬總結高齡鈣化性主動脈瓣狹窄術后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護理經(jīng)驗，報道如下。

1 臨床資料

收集2006年04月至2013年12月浙江醫(yī)院收治的高齡鈣化性主動脈瓣狹窄患者131例，其中男81例，女50例；年齡70～79歲，平均（74.1±2.2）歲。其

中單純主動脈瓣狹窄63例，主動脈瓣合并二尖瓣病變48例，瓣膜合并冠狀動脈硬化性心臟病20例。合并高血壓病65例，2型糖尿病46例。本組行單純換主動脈瓣43例，行Bentall手術12例，行wheat手術8例，行二尖瓣置換48例，行冠狀動脈搭橋術20例。本組無手術死亡患者，術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥10例（7.6%），其中腦卒中3例，肌力為Ⅱ～Ⅲ級，經(jīng)治療后肢體恢復到Ⅳ～Ⅴ級；譫妄2例，焦慮4例，認知障礙1例，經(jīng)藥物治療、必要的情感支持及心理干預后均恢復正常。

2 護理

2.1 術前評估其術后神經(jīng)并發(fā)癥的影響因素主要有糖尿病、高血壓病、體外循環(huán)的時間、年齡、體質(zhì)量及手術時間[2]。本組均為高齡患者，多合并糖尿病和高血壓，手術時必須體外循環(huán)，有些手術時間較長；體質(zhì)量指數(shù)（BM I）≥24 kg/m249例，同時伴主動脈瓣膜鈣化，均為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高?；颊?。術前必需充分評估高危因素，評估患者是否有腦梗死病史，了解血糖、血壓與用藥情況，觀察雙側瞳孔大小、是否等大等圓，以及四肢肌力、心理狀況等情況，并做好記錄。

2.2 術后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測研究表明[3]，術后早期血壓升高可增加心肌耗氧量，增加腦卒中的發(fā)病率，應充分鎮(zhèn)靜及合理應用血管擴張劑以控制高血壓，并注意血壓勿忽高忽低。高血壓患者術后血壓應將收縮壓控制在術前水平或低于術前約10mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），以保證有效的心肌供血和組織器官灌注[4]。要維持適合患者自身的血壓，既能防止吻合口的破裂，又能保證心、腦、腎等重要器官的灌注，防止臟器缺血。責任護士應及時了解手術的名稱、術中經(jīng)過及患者的基礎血壓水平，并密切監(jiān)測心電變化，當出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮時，要立即通知醫(yī)生給予積極處理，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 神志及瞳孔的觀察術后加強神志和瞳孔的觀察，一般在術后2～4h患者會初醒。延遲蘇醒者必要時暫停鎮(zhèn)靜劑，觀察神志情況，判斷是麻醉未醒、鎮(zhèn)靜劑作用還是意識障礙。使用鎮(zhèn)靜劑的患者，每1～2 h呼喚患者1次，了解患者意識清醒的程度。觀察瞳孔大小、形狀及對光反應。

2.2.3 四肢肌力活動的觀察對于神志清醒的患者，與其握手和抬高肢體對抗阻力的方法測試其肌力恢復情況，并詢問患者的有無麻木等感覺，若發(fā)現(xiàn)異常并及時處理。對神志尚未清醒的患者，更應注意觀察肢體活動、肌張力等情況。對不能及時拔除氣管插管的患者注意肢體的被動運動，防止血栓形成。本組3例于術后第1天出現(xiàn)肢體肌力減退，經(jīng)治療后肢體恢復到Ⅳ～Ⅴ級。

2.2.4 體外循環(huán)時間心肌血流阻斷和體外循環(huán)過長是術后神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因[5]。本組行二尖瓣置換48例，冠狀動脈搭橋術20例，體外循環(huán)時間過長，體外循環(huán)時間在30～90 min，平均（60±25）m in。術后返回監(jiān)護室后，立即接呼吸機、心電監(jiān)護及測有創(chuàng)血壓，向體外循環(huán)醫(yī)生、麻醉師及手術護士了解體外循環(huán)時間、手術過程、術中病情和注意事項。根據(jù)血氣分析結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持氣道通暢，防止缺氧性腦病。

2.2.5 控制血糖對糖尿病患者或者術前沒有糖尿病術后由于應激等原因出現(xiàn)的血糖增高的患者積極處理。本組術后血糖為14～24mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑予靜脈胰島素泵入，依據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，維持血糖11.1mmol/L左右。防止酮癥酸中毒與低血糖的發(fā)生，患者恢復飲食后盡早改用皮下注射胰島素。

2.2.6 保持水電解質(zhì)、酸堿平衡對于疑似有腦卒中、對蘇醒延遲者、無意識躁動者等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，予盡早使用脫水劑甘露醇或甘油果糖，糖皮質(zhì)激素和醒腦靜等降顱內(nèi)壓、醒腦、改善腦供血營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，使用脫水劑時應及時查電解質(zhì)、血氣分析，根據(jù)化驗結果補充鉀、糾正酸中毒等，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

2.2.7 改善環(huán)境研究認為，環(huán)境干預及給患者有效的健康教育可降低譫妄[6]。護理措施有：（1）降低機器設備和醫(yī)護人員談話產(chǎn)生的噪聲；（2）創(chuàng)建溫馨病房：室溫在18～22℃，濕度50%～60%，并合理安排護理及治療時間。（3）采用圖文并茂形式，定期開展健康宣教，改善患者認知水平。

2.2.8 心理護理由于術后即返回監(jiān)護室，儀器多，有各種報警聲，身上留置各種管道，家屬不能陪伴，患者清醒后會恐懼、焦慮等。應做術前宣教、解釋工作；報警范圍設置合理，及時消除報警聲；盡量減少各種身體上的不適感，講解各種治療措施的目的和意義；告知患者時間、地點、空間等，避免術后患者發(fā)生譫妄等意識障礙。本組7例患者出現(xiàn)精神異常，經(jīng)藥物治療、必要的情感支持及心理干預后均恢復正常。

[1]張消克,王杰萍,趙燕.老年鈣化性心臟瓣膜病與動脈粥樣硬化危險因素的關系[J].實用老年醫(yī)學,2011,25（5）:409-411.

[2]韓曉霞.心臟術后神經(jīng)并發(fā)癥影響因素的分析及護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16（16）:94-95.

[3]李海燕,毛華娟,景在平,等.3例經(jīng)皮主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄的護理配合[J].中華護理雜志,2011,47(2):125-126.

[4]毛辰蓉.老年體外循環(huán)術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥觀察及護理[J].齊魯護理雜志, 2010,16(17):9-10.

[5]張國瑞,郭藝芳.經(jīng)導管主動脈瓣置換術治療重癥主動脈瓣狹窄[J].心血管病學進展,2013,34(2):186-189.

[6]蘇云艷,熊劍秋,汪露,等.主動脈夾層術后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原因分析及護理[J].護理學雜志,2012,27(12):32-33.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.078

R473.6

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1671-0800(2014)05-0640-02

310013杭州，浙江醫(yī)院

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