洪月，徐海珍，徐紅霞，夏瑤靜

無肝素透析在有出血傾向患者中的觀察及護理

洪月，徐海珍，徐紅霞，夏瑤靜

血液透析，無肝素；出血傾向；護理

慢性腎衰竭患者，血液透析通常使用適量的肝素抗凝，使患者全身肝素化，以防止體外循環(huán)凝血影響透析效果。對有活動性出血的尿毒癥患者，全身肝素化，可以加重患者出血導致死亡[1]。對于有活動性出血或出血傾向的患者通常采用無肝素血液透析[2]。寧波市第二醫(yī)院血液透析室對無肝素血液透析方法進行了改進，經(jīng)過臨床觀察取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年7月至2013年5月在本院行血液透析治療、有出血傾向的尿毒癥患者90例，其中男50例，女40例；年齡25～88歲，平均（60.5±19.39）歲。根據(jù)Swartz分級標準[3]，極高?；颊?7例；高?；颊?5例；中?；颊?例，低?；颊?9例。使用Fresenius 4008S型及GAMBRO AK200S血液透析機，F(xiàn)reseniusFx60透析器及GAMBROPolyflux14L透析器，天益血路管、16G穿刺針，碳酸氫鹽透析，透析液流量500m l/min，使用無肝素血液透析治療90例次。

1.2 方法用0.9%氯化鈉注射液預沖透析器及血路管，普通肝素鈉50 mg加入0.9%氯化鈉注射液500m l中，以100～150m l/min的流量預充透析器及透析管路，排凈空氣后200～300 m l/m in的流量閉式循環(huán)20 min，讓透析器充分吸附肝素，建立血管通路后按操作流程進行引血上機，充分排盡預充液。設置透析血流量250～260 m l/m in，如有心功能不全，血流量為200～250m l/min，透析過程3 h，透析過程中不追加肝素，不用0.9%氯化鈉注射液沖洗透析器。透

析結束時按操作流程進行密閉式回血。對于水分及毒素清除不充分的患者，給予增加透析次數(shù)。透析過程中密切監(jiān)測透析中靜脈壓、跨膜壓變化及生命體征情況，觀察透析前后的臨床出血癥狀、透析器及透析管路的凝血情況。

1.3 透析器凝血程度分級透析器凝血程度評價指標，分為4級[4]，0級：透析器無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級：透析器部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級：透析器嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級：透析器靜脈壓明顯升高或需要更換透析器。

2 結果

透析器凝血0級34例次，I級46例次，Ⅱ級7例次，Ⅲ級3例次。3例患者發(fā)生Ⅲ級凝血，提前30m in內(nèi)結束透析。其中2例股靜脈置管患者因為中途血流量不足發(fā)生抽吸導致Ⅲ級凝血，提前15～30min結束透析；1例患者是因為往下調(diào)整靜脈壺液面，導致靜脈壺濾網(wǎng)堵塞，后引起Ⅲ級凝血，提前25 min結束透析。其他患者經(jīng)改進無肝素透析后病情穩(wěn)定，無出血和出血傾向增加趨勢，順利過渡到低分子肝素透析或肝素透析。

3 護理

3.1 充分的肝素預沖本組為了減少凝血，做好透析前的準備工作，透析前肝素鹽水預充透析器并排凈膜內(nèi)側空氣，并使肝素0.9%氯化鈉注射液在血路管和透析器中浸泡循環(huán)足夠時間，使透析膜盡量吸附肝素。

3.2 保證有效的血流量為減少血泵停轉次數(shù)，在透析護理中盡可能減少透析機報警。在患者能耐受的情況下，盡可能取最大的血流量，保證血管通路血液量充足，避免出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象。本組2例Ⅲ級凝血患者均因靜脈置管途中血流量不足發(fā)生抽吸，導致血泵停轉次數(shù)增加，跨膜壓和靜脈壓是進行性升高，最后導致提前15～30m in結束透析。

3.3 避免空氣進入循環(huán)管路因為血液循環(huán)中的氣泡是導致凝血的重要原因之一，筆者在預沖及治療過程中，盡量避免循環(huán)回路中進入空氣。另外，為了減少血與氣體接觸面，靜脈壺血液平面應保持2/3水平。

3.4 凝血的觀察與監(jiān)測血液透析過程中護理人員密切觀察透析器及血路管中的血液情況，包括是否分層、血液顏色是否變深、透析器纖維有無黑色線條、動靜脈壺是否有泡沫或出現(xiàn)血凝塊、跨膜壓和靜脈壓是否進行性升高。如果發(fā)現(xiàn)動、靜脈壺內(nèi)有少量血栓形成時，不必立即結束血液透析，此時透析器內(nèi)未必有凝血情況發(fā)生，可以采取一些預防性措施：盡可能提高血泵速，適當縮短透析時間或以適量0.9%氯化鈉注射液沖洗透析器等[5]。若靜脈壺內(nèi)有血栓形成時，盡量避免在靜脈壺內(nèi)快速注射液體，或往下調(diào)整液面，因為靜脈壺受到往下的壓力或吸力，使懸浮于靜脈壺內(nèi)血凝塊迅速積聚到濾網(wǎng)上，造成靜脈壺濾網(wǎng)堵塞引起凝血。

3.5 出血癥狀的觀察在透析過程中護理人員應密切觀察患者的出血情況，尤其是原有出血的患者，皮膚出血點有無增加，口腔黏膜、牙齦、鼻腔有無出血，穿刺點有無滲血，手術切口有無滲血等，及時匯報醫(yī)生采取有效的處理措施，預防出血傾向的加重。

[1]梁梅梅,覃香芬,張運鳳,等.無肝素血液透析的護理體會[J].內(nèi)科,2010,5(2):230.

[2]李智婷,鮑群梅,程建萍,等.無肝素血液透析結束時連續(xù)回血預防凝血的護理[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(18):106-107.

[3]吳小寧,劉煥皓.局部枸櫞酸抗凝血液透析與改良無肝素透析治療尿毒癥高危出血的臨床觀察[J].臨床腎臟病雜志,2009, 9(7):329-321.

[4]何長民,張訓.腎臟替代治療學[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社,1999:50

[5]李曉鳴,陳鳳,宋彩虹,等.活動性出血傾向患者無肝素透析的護理[J].中外醫(yī)學研究,2012,1(10):8-9.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.077

R473.5

B

1671-0800(2014)05-0639-02

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

洪月，Email：kuailezihao@ sina.com