卓亞佩

高頻超聲對(duì)結(jié)節(jié)性筋膜炎的診斷價(jià)值及誤診分析

卓亞佩

目的探討結(jié)節(jié)性筋膜炎(NF)的超聲表現(xiàn)，分析超聲誤診原因。方法回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的NF患者的術(shù)前超聲表現(xiàn)，總結(jié)其聲像圖特征。結(jié)果超聲聲像圖表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)的梭形、橢圓形或有淺分葉狀結(jié)節(jié)，邊界清楚或欠清楚，無明顯包膜；腫塊二端分別見筋膜匯合呈“筋膜尾征”，8例為高回聲，中央不規(guī)則無回聲，5例為高低相間回聲，2例為均勻低回聲，13例后方回聲增強(qiáng)；與皮膚無粘連，對(duì)鄰近組織無明顯影響；CDFI和PDI可檢測(cè)到血流信號(hào)，且具有低速高阻的特點(diǎn)。其中病變位于皮下11例，累及皮下淺筋膜層2例，累及肌肉筋膜2例，超聲提示皮下結(jié)節(jié)，炎性考慮12例(80%，12/15)，超聲漏誤診3例分別是血管瘤1例，皮脂瘤1例，不能定性1例)。結(jié)論NF超聲聲像圖有一定的特征性，彩色多普勒超聲對(duì)NF的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。

超聲；結(jié)節(jié)性筋膜炎；鑒別診斷

結(jié)節(jié)性筋膜炎(NF)是一種反應(yīng)性、自限性淺筋膜的結(jié)節(jié)性纖維母細(xì)胞增生病變，發(fā)病原因不明，可能與外傷或感染有關(guān)。本文總結(jié)分析15例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的NF的超聲聲像圖表現(xiàn)，旨在探討超聲在本病診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年10月至2013年l2月在浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)過手術(shù)、病理證實(shí)為NF的患者15例，其中男4例，女11例；年齡25～68歲，平均(47±11.5)歲；病程7 d至6個(gè)月，3例有外傷史，其余病因不明。發(fā)病部位：胸壁4例，腹壁1例，背部1例，上肢8例，下肢1例。主要臨床表現(xiàn)：9例患者因發(fā)現(xiàn)腫物就診，6例因局部疼痛就診。臨床觸診為孤立皮下橢圓形包塊，質(zhì)地硬，境界清，與皮膚無明顯粘連。

1.2 儀器與方法采用HITACHI-8500、PHILIPSIU-22型彩聲多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13MHz。檢查時(shí)探頭置于腫塊進(jìn)行縱、橫等多切面探查，依據(jù)病灶的具體情況調(diào)節(jié)深度、增益、聚焦部位，使病灶圖像顯示最佳。二維超聲觀察腫塊的來源、活動(dòng)度、與周圍組織的關(guān)系，大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲及后方回聲等；彩色多普勒(CDFI)觀察腫塊血流信號(hào)情況；并對(duì)顯示穩(wěn)定的血流信號(hào)進(jìn)行多普勒取樣，若檢測(cè)到動(dòng)脈頻譜，記錄收縮期峰值流速(PSV)和阻力指數(shù)（RI）。根據(jù)Adler將腫塊的血流信號(hào)豐富程度分為4級(jí)，其標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)，病灶內(nèi)未見血流信號(hào)；I級(jí)，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流；II級(jí)，中量血流，可見一條主要血管，其長(zhǎng)度超過病灶的半徑或見幾條小血管；III級(jí)，豐富血流，可見4條以上血管或血管相互連通交織呈網(wǎng)狀。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷準(zhǔn)確性超聲檢出15例，1例不能定性，診斷為左乳片狀低回聲區(qū)，另誤診為血管瘤和皮脂瘤各1例，其余12例術(shù)前超聲均提示皮下結(jié)節(jié)，炎性

考慮，診斷準(zhǔn)確率為80%（12/15）。

2.2 二維超聲表現(xiàn)15例均為單發(fā)結(jié)節(jié)，最大35mm×10mm×19mm，最小8.5 mm×3mm×5.5mm，位于皮下11例，累及皮下淺筋膜層2例，累及肌肉筋膜2例，腫塊多呈梭形或橢圓形，1例＞3 cm的腫塊呈淺分葉狀；腫塊二端分別見筋膜匯合呈“筋膜尾征”，內(nèi)部回聲不均勻，超聲按內(nèi)部回聲不同，將其分為高回聲伴液化型、高低相間型及均勻低回聲型共三種類型，其中8例為高回聲，中央不規(guī)則無回聲，5例為高低相間回聲，2例為均勻低回聲，不同回聲類型的二維及彩色多普勒表現(xiàn)見表1。

2.3 病理結(jié)果15例NF中，除2例具有不完整的包膜外，其余均呈邊界不清腫塊，與周圍組織界限不清，瘤體呈梭形或橢圓形，切面灰白色或黃褐色，部分可見半透明或膠凍樣區(qū)，或含脂肪組織，結(jié)節(jié)多與淺筋膜或深筋膜相連。

3 討論

3.1 NF又稱假肉瘤樣筋膜炎，是一種較少見的反應(yīng)性、自限性、以纖維母細(xì)胞增生為主的良性軟組織疾病[1]，好發(fā)于20～40歲，病因未明，經(jīng)常累及深筋膜，四肢多見，前臂的掌面是最常累及的部位，本組15例中有8例發(fā)生于前臂；體積較小是NF的另一重要特征，腫塊一般＜2 cm，本組中有13例腫塊均＜2 cm，有時(shí)病變的快速增長(zhǎng)會(huì)引起疼痛，NF因細(xì)胞豐富，有輕度異型性，出現(xiàn)較多核分裂相以及短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)的特性而易被誤診為各種軟組織肉瘤。

3.2 病理上一般按組織成分的不同將NF分為3型：黏液型、肉芽腫型和纖維瘤型，這種分型可能反映了病變的不同發(fā)展時(shí)期(早、中和晚期)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。黏液型表現(xiàn)為黏液樣基質(zhì)明顯，炎性細(xì)胞少，超聲表現(xiàn)血流信號(hào)不明顯；肉芽腫型表現(xiàn)為纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞及毛細(xì)血管較多，黏液樣基質(zhì)一般明顯，超聲上相應(yīng)的血流信號(hào)較豐富；纖維瘤型因纖維母細(xì)胞較多，膠原明顯，黏液樣基質(zhì)、炎性細(xì)胞及毛細(xì)血管少，超聲表現(xiàn)血流信號(hào)不明顯。Enzinger則根據(jù)腫塊生長(zhǎng)的位置將NF分為3型[2]：（1）皮下型：病變向上浸及皮下，腫塊呈梭形或橢圓形，境界相對(duì)清楚；（2）肌內(nèi)型：病變向下浸及肌肉，此型腫塊較大部位較深且邊界不清，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均與軟組織惡性腫瘤相似，本組中1例68歲女性，發(fā)生于右胸壁的NF因累及肌層致局部肌纖維排列紊亂，不能完全排除惡性后建議做穿刺；（3）筋膜型：病變沿淺表筋膜和皮下脂肪間隔擴(kuò)展，此型境界不清，周邊呈蟹足狀侵入周圍組織。3型中以皮下型最為多見，本組該型占73.3%(11/15)。

3.3 NF有關(guān)的影像學(xué)報(bào)道并不多，其聲像圖主要表現(xiàn)為：(1)發(fā)生于表淺的皮下組織、肌肉或皮下筋膜的梭形或橢圓形腫塊，腫塊＞3 cm呈淺分葉狀；(2)邊界清楚或欠清楚；(3)無包膜，部分似有包膜者模糊而不連續(xù)；(4)腫塊二端分別見筋膜匯合呈“筋膜尾征”；(5)回聲類型有均勻低回聲，高低相間回聲，高回聲內(nèi)見不規(guī)則無回聲；(6)腫塊后方回聲多增強(qiáng)，無衰減；(7)多數(shù)結(jié)節(jié)CDFI可有血流信號(hào)，動(dòng)脈RI＞0.7。

3.4 本組15例有3例漏誤診，漏誤診的主要原因考慮為：(1)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，有些聲像圖與惡性腫瘤有相似的特征。(2)黏液型腫塊內(nèi)部有不規(guī)則無回聲區(qū)時(shí)易誤為惡性腫瘤內(nèi)部液化。(3)肉芽型腫塊往往內(nèi)部供血豐富，超聲容易提示惡性腫瘤可能。(4)纖維型腫塊往往呈均勻低回聲區(qū)，易誤診為皮脂瘤。（5）腫塊位于皮下時(shí)還易與脂肪瘤相混淆；回顧分析1例36歲誤診為血管瘤的病例，患者病變位于右胸壁近胸骨右緣，表現(xiàn)為邊界欠清晰的叢狀結(jié)構(gòu)，后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，因此誤診為血管瘤。但血管瘤無疼痛，形態(tài)相對(duì)較扁平；另1例患者48歲，病變也位于右前胸壁皮下，表現(xiàn)為邊界清晰的均勻低回聲結(jié)節(jié)，后方回聲增強(qiáng)，誤診為皮脂瘤，但皮脂瘤具有近表皮處尖角狀小突起；由于發(fā)生于胸壁的NF相對(duì)少見，這兩例的誤診均與超聲醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，思路局限于常見病有關(guān)。另1例發(fā)生于乳房下象限的皮下筋膜，呈大片不規(guī)則低回聲，周邊不整齊呈周邊呈蟹足狀，因位置相對(duì)表淺排除了乳癌，但最終因?qū)F呈均勻低回聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足沒能定性。

3.5 NF的鑒別診斷要考慮到其他起源于脂肪、肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織和血管的幾種軟組織腫瘤。（1）脂肪瘤鑒別：腫物境界清，質(zhì)地較軟，呈較均質(zhì)的中等同聲，CDFI一般無血流信號(hào)。（2）與神經(jīng)鞘瘤鑒別：后者包膜清晰，為相對(duì)均勻的中等偏低回聲，內(nèi)部因細(xì)胞排列疏松的粘液樣改變而表現(xiàn)為多個(gè)微囊或稍大的囊腔，后方回聲增強(qiáng)，腫塊二端具有較為典型的“鼠尾征”可資鑒別[3]。（3）與軟組織惡性腫瘤鑒別：惡性腫瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)為不均質(zhì)回聲，后方回聲衰減，腫瘤內(nèi)可見滋養(yǎng)血管或血流信號(hào)增多；而結(jié)節(jié)性筋膜炎腫塊相對(duì)規(guī)則，后方回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)相對(duì)較少。（4）與纖維肉瘤的鑒別：雖然兩者都好發(fā)于四肢，但后者多數(shù)無痛，生長(zhǎng)較慢，腫塊較大，多侵犯肌肉，可深達(dá)骨骼，術(shù)后易復(fù)發(fā)[4]。

3.6 NF的臨床診斷較困難，而超聲具有一定的特征性改變，總結(jié)本組15例NF的聲像圖表現(xiàn)，作者認(rèn)為腫塊內(nèi)部因黏液變出現(xiàn)的不規(guī)則無回聲區(qū)以及腫塊二端筋膜匯合出現(xiàn)的“筋膜尾征”是其超聲主要特征性改變；另外無完整包膜，邊緣回聲清晰，內(nèi)部回聲高低相間或呈均勻低回聲區(qū)，無轉(zhuǎn)移，對(duì)鄰近組織無明顯影響。CDFI和能量多普勒（PDI）檢測(cè)到低速高阻血流信號(hào)等均能輔助診斷NF，同時(shí)參考患者病史臨床癥狀及好發(fā)部位進(jìn)行綜合判定，可減少本病的誤診率。因NF有自限性特點(diǎn)，部分患者可自行消退，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)穿刺活檢確診的l1例結(jié)節(jié)性筋膜炎9例在數(shù)周內(nèi)自行消退[5]，故提高診斷率對(duì)預(yù)防NF的過度治療及判斷預(yù)后有重要的意義。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.065

R445.1

A

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