袁華琴，呂亞兒，吳俊，俞波，高楓，王曉嫚

超聲篩查胎兒先天性心臟病的價值及其危險因素分析

袁華琴，呂亞兒，吳俊，俞波，高楓，王曉嫚

目的探討并總結(jié)產(chǎn)前超聲篩查胎兒先天性心臟病(CHD)的應(yīng)用體會，分析影響CHD發(fā)生的獨立危險因素。方法回顧分析6129例采用六切面順序分段法進(jìn)行產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查孕婦的臨床資料。對經(jīng)超聲心動圖檢查或引產(chǎn)后尸體解剖確診CHD的胎兒進(jìn)行Logistic回歸分析，以確定引起CHD的獨立危險因素。結(jié)果101例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷CHD，其中1例失訪，其余100例均獲得隨訪；12例產(chǎn)后超聲心動圖檢查有10例證實，2例誤診為房間隔缺損；另外88例引產(chǎn)后經(jīng)尸解證實。CHD檢出率為1.6%(98/6129)。發(fā)現(xiàn)CHD家族史、母親結(jié)締組織病或糖尿病、不良妊娠史、染色體異常、羊水量異常、孕早期致畸物接觸史和心外畸形等7個因素是引發(fā)CHD的獨立危險因素(＜0.05)。6 129例胎兒中，4 107例篩查無高危因素胎兒，35例發(fā)現(xiàn)患有CHD，檢出率0.9 %(35/4 107)；2 022例篩查有高危因素胎兒，64例發(fā)現(xiàn)患有CHD，檢出率3.2%(64/2022)。結(jié)論彩色多普勒超聲心動圖是產(chǎn)前篩選CHD的有效方法；對于有高危因素的孕婦，應(yīng)早期篩查、及時診斷和干預(yù)，以減少CHD患兒的出生和不良預(yù)后。

胎兒；先天性心臟??；超聲檢查；危險因素

胎兒先天性心臟病(CHD)是胎兒時期最常見的畸形之一，在胎兒期發(fā)病率高達(dá)4%～10%，是引起嬰幼兒死亡的主要原因[1-2]。然而目前就如何提高產(chǎn)前胎兒CHD的檢出率和引起CHD的高危因素還存在爭論。本文應(yīng)用彩色多普勒超聲對產(chǎn)前胎兒心臟畸形進(jìn)行篩查，以期總結(jié)提高產(chǎn)前胎兒CHD的檢出率的經(jīng)驗和分析影響胎兒CHD的獨立危險因素?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2011年1月至2012年1月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

行產(chǎn)前超聲檢查所有孕婦納入本研究，其中6 129例資料完整，年齡18～45歲，平均（24.2±4.8)歲；孕周14～40周，平均（24.0±5.7)周，其中有引起CHD因素的胎兒2 022例。

1.2 儀器和方法儀器：彩色多普勒超聲儀使用GEVOLUSON 730以及PHILIPSIU 22，探頭頻率為3.5MHz。

方法：在產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查后，孕婦取仰臥位，必要時側(cè)臥位，首先用心尖四腔心切面觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)是否正常，然后采用6切面掃查法篩選CHD。6切面順序分段法如下：(1)心尖四腔心切面(FCV)，確定心室位置、房室大小，心房與心室連接；(2)左、右心室流出道切面(VOTV)，觀察心室與大動脈的連接關(guān)系；(3)主動脈弓切面；(4)大動脈短軸切面，包括頭側(cè)傾斜顯示三血管-氣管切面(3VT)，觀察胎兒大動脈的排列和發(fā)育情況；(5)動脈導(dǎo)管弓切面；(6)腔靜脈長軸切面，觀察腔靜脈與右房的連接關(guān)系。對懷疑有CHD者，再給予M型和脈沖多普勒觀察測量。所有懷疑有CHD的胎兒，均予產(chǎn)后新生兒心臟彩超檢查或引產(chǎn)后尸體解剖。

1.3 尸體解剖或追蹤隨訪根據(jù)父母的意愿，對產(chǎn)前超聲診斷CHD的胎兒，選擇繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)。選擇繼續(xù)妊娠，待產(chǎn)婦行產(chǎn)后對新生兒行超聲心動圖檢查；引產(chǎn)則在引產(chǎn)后給予尸體解剖。

1.4 統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對納入的因素先行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再行多因素Logistic回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒CHD檢查結(jié)果6129例胎兒中，101例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷CHD，1例失訪，其余100例獲得隨訪。12例產(chǎn)后行超聲心動圖檢查中10例經(jīng)證實，2例誤診為房間隔缺損；另外88例引產(chǎn)后經(jīng)尸解證實，CHD檢出率為1.6%(98/6129)。6 129例胎兒中，4 107例無引起CHD因素的胎兒中發(fā)現(xiàn)35例患有CHD，檢出率0.9%(35/4107)；2 022例有引起CHD因素的胎兒中發(fā)現(xiàn)64例患有CHD，檢出率3.2%(64/2 022)。

2.2 影響胎兒CHD發(fā)生率的因素經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)CHD家族史(X 1)、母親結(jié)締組織病或糖尿病(X2)、不良妊娠史(X 3)、染色體異常(X4)、羊水量異常(X5)、高齡(X6)、孕早期致畸物接觸史(X 7)、心外畸形(X8)、心律失常(X9)、孕早期病毒感染(X10)、胎兒早期NT值高或頸部淋巴水囊瘤(X11)、單臍動脈(X12)等12個因素均與胎兒患有CHD相關(guān)(均＜0.05)。將這些因素納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)X1、X2、X3、X4、X 5、X7和X 8是CHD胎兒篩查的獨立危險因素(＜0.05)。見表1。

3 討論

3.1 胎兒CHD超聲產(chǎn)前篩查的體會本文結(jié)果表明胎兒CHD產(chǎn)前超聲檢查適宜在妊娠18～34周，最佳超聲檢查為18～24周，因為在此階段胎兒心臟結(jié)構(gòu)較為清晰，先天性心臟畸形大部分已經(jīng)形成；其次，此時羊水量相對較多，肋骨尚未鈣化，心影較清晰。另外，此時胎體小，使心臟接近探頭中場，有較好的分辨力[3]。

本組2例未能確定具體分型，后經(jīng)尸體解剖診斷為主動脈弓離斷A型伴室間隔缺損，其中1例(Eward綜合征)因伴有主動脈弓離斷的復(fù)雜畸形和孕周小(16周)，另l例因血管結(jié)構(gòu)顯示不滿意；4例伴有引起CHD獨立危險因素的孕婦，在孕16周之前未發(fā)現(xiàn)異常，在隨后的復(fù)檢中發(fā)現(xiàn)胎兒患有復(fù)雜心臟畸形，因此筆者認(rèn)為對于早期心臟篩查未發(fā)現(xiàn)異常但有引起CHD獨立危險因素的孕婦一定要進(jìn)行復(fù)查；2例誤診為房間隔缺損，分析原因可能為卵圓孔直徑過大（9mm和11mm）。關(guān)于房間隔缺損的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)目前未統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為房問隔缺損的診斷依據(jù)是卵圓孔瓣斷裂或消失[4]。篩查中筆者發(fā)現(xiàn)法洛四聯(lián)癥和右室雙出口(DORV)在超聲下鑒別很困難，可能與其病理基礎(chǔ)均為圓錐動脈干段發(fā)育異常，導(dǎo)致圓錐間隔出現(xiàn)不同程度旋轉(zhuǎn)不良或(和)發(fā)育不良，而未能與肌部室間隔正確銜接有關(guān)。兩者鑒別要點為DORV兩個半月瓣在同一水平，主動脈幾乎完全起源于右心室，肺動脈和主動脈下均有圓錐，二尖瓣和主動脈瓣無纖維連續(xù)；而法洛四聯(lián)征，大動脈起始部交叉排列正常，肺動脈瓣位于左前，主動脈位于右后，無主動脈圓錐，二尖瓣和主動脈有纖維連續(xù)。

胎兒先天性心臟病中患有單一心內(nèi)畸形，以室間隔缺損檢出率最高(25.7%)[5]。部分學(xué)者認(rèn)為室間隔缺損大小會隨孕周而變化，例如單純肌部室間隔缺損和小室間隔缺損的胎兒，隨著孕周變化，部分胎兒在宮內(nèi)即可關(guān)閉，部分胎兒在出生后關(guān)閉[6]。本組2例初次篩查發(fā)現(xiàn)小室間隔缺損（1mm和2mm），在隨后的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)缺損均閉合。郭寧等[1]報道，40%的小室間隔缺損可于產(chǎn)后2年內(nèi)關(guān)閉，60%的小室間隔缺損可在產(chǎn)后5年內(nèi)關(guān)閉。因此對于初次篩查為室間隔缺損的胎兒，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行復(fù)查。

3.2 影響胎兒CHD的獨立危險因素

既往學(xué)者研究認(rèn)為90%先天性心臟病是由遺傳和環(huán)境共同作用導(dǎo)致，其主要來自孕婦、胎兒和家族三方面[7-8]。筆者研究發(fā)現(xiàn)CHD家族史、母親結(jié)締組織病或糖尿病、不良妊娠史、染色體異常、羊水量異常、孕早期致畸物接觸史是影響CHD發(fā)生的獨立危險因素。

染色體異常能引起各種各樣的綜合征，其中多數(shù)伴有心血管疾病，表現(xiàn)多臟器的畸形合并有嚴(yán)重CHD。郭寧等[1]報道，Eward綜合征（18-三體綜合征）胎兒約90%的伴有CHD，以室間隔缺損和動

脈導(dǎo)管未閉最常見；Patau綜合征（13-三體綜合征）約82%的胎兒伴有心臟畸形，以室間隔缺損、肺動脈狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈狹窄、房間隔缺損和大動脈轉(zhuǎn)位等常見；Dow n綜合征（21-三體綜合征）胎兒約50%伴有CHD，以房室通道、房室間隔缺損、室間隔缺損、主動脈縮窄、法洛四聯(lián)癥等常見。染色體異常的原因多數(shù)為孕婦有接觸致畸物史，目前明確的致畸物為某些致畸藥物或致畸有機溶劑、放射線等[9]。因此孕婦應(yīng)該盡量避免接觸上述物質(zhì)和射線。

表1 影響胎兒CHD發(fā)生率的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

不良妊娠史、早孕期不明原因流產(chǎn)史、羊水量異常和母親有結(jié)締組織病或糖尿病也是引起胎兒CHD獨立危險因素。有研究指出自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎是CHD發(fā)生的危險因素，在自然流產(chǎn)的胚胎中，約13%的病例有CHD，以室間隔缺損最為常見[2]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，母親患結(jié)締組織病或糖尿病時，胎兒的室間隔厚度會明顯增加，病情控制后，室間隔厚度逐漸恢復(fù)正常，同時患糖尿病母親的胎兒CHD發(fā)病率可達(dá)5%，主要畸形為大動脈轉(zhuǎn)位、室間隔缺損、右心室雙出口、主動脈縮窄等[10]。

綜上所述，彩色多普勒超聲心動圖是產(chǎn)前篩選CDH的有效方法；對于有高危因素的孕婦，應(yīng)早期篩查、及時診斷和干預(yù)，以減少CDH患兒的出生和不良預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.058

R445.1

A

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