王國榮，周國順，吳鋒鋒，陳成東，范新星

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體長度不等長臨床分析

王國榮，周國順，吳鋒鋒，陳成東，范新星

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體不等長的原因及防治方法。方法對93例單側(cè)THA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～46個月，術(shù)后無假體松動及感染，1例出現(xiàn)大腿疼痛，2例術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)脫位。重建股骨偏心距對肢體長度的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后所有患者保留的股骨距長度為6～18mm，與肢體長度存在正相關(guān)（=0.376，＜0.01）。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測量評估，術(shù)中精確截骨高度及預(yù)設(shè)兩點(diǎn)結(jié)合手法試驗等方法能有效控制術(shù)后肢體長度。

髖；關(guān)節(jié)置換；肢體長度

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月至2012年12月浙江省湖州市中心醫(yī)院收治的行單側(cè)THA患者93例，均無脊柱及髖關(guān)節(jié)疾病手術(shù)史。其中男33例，女60例；年齡41～85歲，中位年齡53歲。原發(fā)疾病為骨關(guān)節(jié)炎26例，股骨頭缺血性壞死26例，股骨頸骨折34例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5例，其他2例。其中左髖行THA 49例，右髖44例。雙側(cè)肢體不等長的標(biāo)準(zhǔn)為肢體長度相差10mm以上[2]。本組術(shù)前肢體等長62例，不等長31例。肢體不等長均為患肢短縮，其中短縮10～20mm17例，短縮～30mm 9例，短縮～40mm 4例，短縮～50mm 1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備測量雙下肢處于平行位置時髂前上棘至內(nèi)踝的距離，評估肢體長度。如患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌攣縮，則將對側(cè)下肢外展至相同角度后測量，減少誤差。同時攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆和髖部X線片，利用模板并結(jié)合臨床測量結(jié)果估計術(shù)中所需的技術(shù)參數(shù)。（1）確定髖臼假體的型號及位置。（2）確定股骨假體的型號及位置。（3）根據(jù)術(shù)前所測量的肢體長度差異情況，估計股骨假體植入合適位置后對患肢長度變化的影響；確定股骨頸截骨位置。如采用骨水泥型假體，預(yù)測時還應(yīng)注意股骨假體要與股骨近端髓腔保留2mm的距離，以利骨水泥充填。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，行后外側(cè)切口。采用骨水泥假體16例，非骨水泥假體77例。對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者則需考慮延長肢體長度，盡量尋找真臼，重建最佳旋轉(zhuǎn)中心。必要時可利用切除的股骨頭植骨以增加髖臼包容性。下肢短縮嚴(yán)重者，可充分切除前后關(guān)節(jié)囊和部分松解髂腰肌腱，以利關(guān)節(jié)復(fù)位和假體調(diào)整，達(dá)到延長患肢的目的。術(shù)中于股骨大轉(zhuǎn)子和髖臼上緣預(yù)設(shè)兩點(diǎn)，測量其距離。試模安裝復(fù)位后根據(jù)截骨前在股骨大轉(zhuǎn)子和髖臼上緣預(yù)設(shè)的兩點(diǎn)間的距離，調(diào)整術(shù)肢長度。術(shù)中結(jié)合Shuck試驗或dropkick試驗來綜合判斷調(diào)整肢體的長度。

1.3 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 11.0分析，計數(shù)資料采用2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果本組術(shù)后均獲得隨訪隨訪時間6～46個月，平均25.3個月術(shù)后均無假體松動及感染，1例出現(xiàn)大腿疼痛，保守治療3個月好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)脫位，手法復(fù)位后牽引3周，X線檢查見位置滿意，隨訪2年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位。本組術(shù)后肢體等長73例，不等長20例，其中短縮10～20mm 19例，短縮～30mm 1例。

其中術(shù)前雙下肢等長62例中，術(shù)后不等長5例，患肢延長10～20mm。術(shù)前雙下肢不等長31例中，術(shù)后等長16例，不等長15例，其中延長10～20mm 10例，短縮10～20mm 4例，短縮～30mm 1例，短縮患者均為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者。根據(jù)疼痛、活動度和日常功能恢復(fù)，采用Harris評分，本組優(yōu)83例，良7例，中3例；其中術(shù)后雙下肢等長患者73例，Harris評分平均94.2分，沒有出現(xiàn)跛行；術(shù)后雙下肢不等長患者20例，Harris評分平均90.1分。

2.2 股骨偏心距及股骨距與肢體長度相關(guān)性隨訪時測量骨盆正位片上股骨偏心距（股骨頭或股骨頭假體的中心至股骨軸線的垂直距離為股骨偏心距）和股骨距的長度。將術(shù)側(cè)股骨偏心距與對側(cè)比較，差別＜4 mm視為股骨偏心距得到了重建，本組術(shù)后股骨偏心距得到重建71例，未得到重建22例。術(shù)后股骨偏心距得到重建，且肢體等長者60例，肢體不等長11例；術(shù)后股骨偏心距未得到重建，肢體等長者13例，肢體不等長者9例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=6.43，＜0.05）。術(shù)后所有患者保留的股骨距長度為6～18 mm，平均為11.8mm，與肢體長度存在正相關(guān)（= 0.376，＜0.01）。

3 討論

THA術(shù)后LLD臨床比較普遍，國外文獻(xiàn)報道THA術(shù)后LLD平均在2.8～11.6mm[3]。W hite等[4]對200例患者單側(cè)THA后6個月的隨訪研究顯示，72%的患者患肢延長＜10 mm，20%患肢延長≥10mm，8%患肢短縮≥10mm。Gurney等[5]對肢體不等長相關(guān)步態(tài)的分析顯示，2.0～4.0 cm的差異會明顯增加短側(cè)肢體肌肉的耗氧量，3.0～4.0 cm的差異則明顯加快患者心率和長側(cè)肢體股四頭肌的活動量。據(jù)有關(guān)資料顯示，若患者LLD，會感到明顯不適，對日常健康生活造成一定影響，不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高[6]。同時，其下肢不等長，會使髖關(guān)節(jié)所承受力量不均衡，致脊柱及骨盆發(fā)生傾斜，下腰某些部位出現(xiàn)疼痛感，甚至引發(fā)假體松動，嚴(yán)重影響患者正常行走，跛行現(xiàn)象嚴(yán)重。

筆者采用股骨大轉(zhuǎn)子和髖臼上緣預(yù)設(shè)兩點(diǎn)，測量其距離，通過前后比較來判斷雙下肢是否等長。結(jié)合Shuck試驗或drop-kick試驗來綜合判斷肢體的長度。何榮新等[7]采用自制測量器二定點(diǎn)測量法，結(jié)合術(shù)前模板和Shuck試驗，實驗組15例患者中僅1例患肢延長11mm。筆者采用類似的方法，93例患者中有20例術(shù)后肢體仍然不等長，占21.5%，這可能和術(shù)前肢體的長度差及樣本量的大小有關(guān)。

同時術(shù)中操作時要特別注意股骨頸的截骨高度、股骨柄打入的深度、股骨頭假體的頸長以及髖臼的安放高度等。股骨距是假體的主要支撐結(jié)構(gòu)，股骨距切除過多是假體松動下沉的因素之一。術(shù)中所保留的股骨距長短對術(shù)后肢體長度也有影響，本研究統(tǒng)計顯示兩者成正相關(guān)。故術(shù)中應(yīng)保留適當(dāng)?shù)墓晒蔷嚅L度10～15mm。而適宜的股骨偏心距可以使髖關(guān)節(jié)獲得最大的外展功能，最小的關(guān)節(jié)面間的應(yīng)力，對股骨假體及其與骨交界面間產(chǎn)生最小的軸向力矩和內(nèi)翻應(yīng)力，使用較小的外展肌肌力即可平衡骨盆，改善行走時的步態(tài)，減少術(shù)后Trendelenburg跛行的發(fā)生率。關(guān)振鵬等[8]研究認(rèn)為股骨偏心距重建對術(shù)后患髖平均活動度、Harris評分都具有明顯回歸相關(guān)關(guān)系，對下肢長度的影響存在顯著性意義。

盡管文獻(xiàn)報道的用以減少THA術(shù)后LLD的方法很多，但臨床上尚無一種公認(rèn)的準(zhǔn)確性高重復(fù)性好的術(shù)中下肢長度測量方法，雙下肢不等長難以完全避免。筆者認(rèn)為術(shù)前仔細(xì)測量評估，術(shù)中精確截骨高度及預(yù)設(shè)兩點(diǎn)結(jié)合手法試驗等方法能有效控制術(shù)后肢體長度。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.024

R687.4

A

1671-0800(2014)05-0553-03全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要手段，隨著該技術(shù)及材料的不斷發(fā)展，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但術(shù)后肢體不等長（LLD）現(xiàn)象仍比較普遍[1]。本研究擬探討THA術(shù)后LLD的原因及防治方法，報道如下。

313000浙江省湖州，湖州市中心醫(yī)院

王國榮，Email：wgrhnyn@ 163.com