張宗凱，王玉聰

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折

張宗凱，王玉聰

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）治療脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下M IPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折23例，觀察其療效。結(jié)果本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～15個(gè)月，均治愈。按Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，優(yōu)15例，良6例，可2例，優(yōu)良率91.3%。結(jié)論節(jié)鏡輔助下M IPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效肯定，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、可同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)。

脛骨骨折；關(guān)節(jié)鏡；經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折臨床常見(jiàn)，約占全身骨折的1%。如果治療不當(dāng)或延誤治療會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、長(zhǎng)期慢性關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵直，最終可造成嚴(yán)重不可逆性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。近年來(lái)，寧波市第二醫(yī)院在關(guān)節(jié)鏡輔助下行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2011年3月本院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者23例，其中男13例，女10例；年齡26～52歲，中位年齡41歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹?1例，摔傷7例，直接暴力打擊5例；均為閉合性損傷。按照Schatzker分型為I型3例，II型6例，III型6例，IV型5例，V型3例。其中合并有半月板損傷5例，前交叉韌帶損傷3例。受

傷至手術(shù)時(shí)間為5～15 d，平均7 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備判斷患肢有無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷。石膏托制動(dòng)患肢，并適當(dāng)抬高患肢促腫脹消退。常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，包括相鄰關(guān)節(jié)處X線，以免遺漏同側(cè)肢體其他部位骨折。為了解骨折類型、塌陷程度及骨折塊數(shù)量，常規(guī)予患側(cè)膝關(guān)節(jié)行CT檢查并予三維重建。若考慮同時(shí)合并有半月板、交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷時(shí)，進(jìn)一步完善膝關(guān)節(jié)磁共振檢查。

1.3 手術(shù)方法（1）關(guān)節(jié)鏡探查處理。均采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉狀態(tài)下再次行膝關(guān)節(jié)檢查，評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入口，常規(guī)做關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查，著重檢查脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折塌陷范圍及程度，并仔細(xì)探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板、交叉韌帶及有無(wú)游離骨折塊等情況；關(guān)節(jié)鏡下清除骨折端血腫及妨礙視野的脂肪墊、滑膜等組織。探查中對(duì)于半月板紅白區(qū)或紅區(qū)輕度損傷的患者采用保守治療，僅白區(qū)損傷的盡量予以修整，嚴(yán)重?fù)p傷者予以修整、半月板成形處理，探查半月板嚴(yán)重不穩(wěn)定時(shí)予縫合固定；對(duì)前交叉韌帶不完全斷裂、探查張力尚可者予以保守治療，交叉韌帶完全斷裂者予以行交叉韌帶二期重建術(shù)，對(duì)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者均一期鏡下修復(fù)。（2）關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折。對(duì)于Schatzker I型骨折經(jīng)撬拔和擠壓方法復(fù)位，并予經(jīng)皮閉合6.5mm的空心釘內(nèi)固定；對(duì)于合并關(guān)節(jié)面塌陷的SchatzkerⅡ～V型骨折，分別采用外側(cè)手術(shù)入路、內(nèi)側(cè)手術(shù)入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合的手術(shù)入路方法有限切開(kāi)，深達(dá)骨膜，不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，用前交叉韌帶脛骨定位導(dǎo)向器定位，在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面以下根據(jù)CT檢查所示塌陷位置在脛骨皮質(zhì)開(kāi)一直徑lcm骨窗，經(jīng)此窗用嵌入器將塌陷平臺(tái)頂起，用尖頭復(fù)位鉗和克氏針臨時(shí)固定，使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，直至關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位滿意為止，于切口處骨膜外深筋膜下用骨膜剝離器經(jīng)切口由近向遠(yuǎn)潛行鈍性剝離形成一軟組織隧道，選擇合適長(zhǎng)度的內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛骨近端解剖鎖定鋼板沿隧道置入，透視骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后，于皮膚外選用相同型號(hào)鋼板作為參照經(jīng)皮螺釘固定，再次C形臂X線透視機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿意，逐層縫合切口，留置關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)彈力繃帶適度加壓包扎，膝關(guān)節(jié)冰敷48h以止血及減輕疼痛；術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者開(kāi)始術(shù)后股四頭肌靜力收縮，盡早進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，防止股四頭肌萎縮并促腫脹消退，避免下肢深靜脈血栓形成，有合并韌帶損傷者在支具托保護(hù)下行CPM機(jī)輔助功能鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)避免患肢負(fù)重。

2 結(jié)果

本組均成功手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～80min，平均60m in；平均失血量（100±10.4）m l，均在關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下完成復(fù)位固定。其中3例半月板損傷較為嚴(yán)重，術(shù)中行損傷半月板部分切除成形術(shù)，另外2例半月板損傷患者予保守治療。

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～15個(gè)月，平均13個(gè)月，均骨性愈合，無(wú)一例發(fā)生感染、深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂、關(guān)節(jié)面再次塌陷等現(xiàn)象。按Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)15例，良6例，可2例，優(yōu)良率91.3%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷機(jī)制復(fù)雜，類型多樣，常伴有膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、半月板等損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療常不能有效的處理合并的韌帶、半月板損傷，且對(duì)周圍軟組織過(guò)多損傷，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)常不理想。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折成為一種簡(jiǎn)單有效的新方法，并得到了足夠的重視。最初關(guān)節(jié)鏡僅用來(lái)明確診斷脛骨平臺(tái)骨折及評(píng)估膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況，自從Jennings[2]在1985年首次報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療一些相對(duì)簡(jiǎn)單的脛骨平臺(tái)骨折，在隨后的20余年里，越來(lái)越多的學(xué)者嘗試此治療方法，均取得了良好的臨床療效。

關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺(tái)骨折的最大優(yōu)勢(shì)在于處理骨折的同時(shí)可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)諸如交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶等損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和相應(yīng)的有效處理。其優(yōu)勢(shì)包括[3]：（1）可以通過(guò)徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊及軟骨碎片等，既有利于復(fù)位，也有利于預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機(jī)化及纖維連接，減少感染的機(jī)會(huì)；（2）小切口操作，可避免對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的廣泛剝離，術(shù)后切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥少；（3）無(wú)須分離半月板-脛骨的關(guān)節(jié)囊連接，即可全面評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的狀態(tài)，指導(dǎo)骨折的復(fù)位；（4）直視下指導(dǎo)內(nèi)固定螺釘?shù)闹踩肷疃龋行П苊饴葆斶M(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；（5）可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)如半月板、十字韌帶是否存在損傷進(jìn)行更直觀的評(píng)估；（6）能進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，術(shù)后功能恢復(fù)良好；（7）可有效縮短住院時(shí)間[4]。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折的適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，趙金忠等[5]認(rèn)為Schatzker分型IV～V型脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡價(jià)值不大，常需切開(kāi)復(fù)位。但有國(guó)外學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡輔助下，應(yīng)用骨科牽引床，采用有限切開(kāi)內(nèi)固定方法治療Schatzker VI型脛骨平臺(tái)骨折取得了一定的效果[6]。本組中IV～V型患者均采用關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開(kāi)復(fù)位固定，術(shù)后均取得了良好的臨床療效。

近年來(lái)，微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位、生物學(xué)固定成為骨折手術(shù)治療的發(fā)展方向，為減少皮膚軟組織損傷，保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，M IPPO逐漸得到推廣。這種新型內(nèi)固定的代表有鎖定加壓鋼板和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)[7]。M IPPO技術(shù)作為一種橋接固定，術(shù)中并不要求完全解剖復(fù)位，而是有效固定，因此手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下一些方面：（1）應(yīng)遵循“鋼板宜長(zhǎng)，螺釘宜少”原則，長(zhǎng)鋼板可避免應(yīng)力集中，降低鋼板斷裂風(fēng)險(xiǎn)，但骨折兩端均至少3～4枚螺釘固定，骨干部位螺釘宜少；（2）置入螺釘時(shí)應(yīng)先擰入普通拉力螺釘，通過(guò)鋼板復(fù)位、加壓、固定骨折端，再擰入鎖定螺釘穩(wěn)定骨折；（3）對(duì)于Schatzker分型V～V I型的脛骨平臺(tái)骨折，宜采用前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，穩(wěn)定固定骨折塊，必要時(shí)需完全切開(kāi)行復(fù)位內(nèi)固定；

（4）骨質(zhì)疏松患者應(yīng)雙皮質(zhì)固定，增加螺釘工作長(zhǎng)度，避免內(nèi)固定松動(dòng)。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)及骨折再塌陷移位等并發(fā)癥。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下M IPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，符合微創(chuàng)理論，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合率高、可同時(shí)處理合并傷、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥降低等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨平臺(tái)骨折良好的方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.022

R683.42

A

1671-0800(2014)05-0549-03

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

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