周榮立，龐清江

肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷24例臨床分析

周榮立，龐清江

目的探討肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療方法。方法肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷24例，予根據(jù)神經(jīng)損傷程度選擇不同的方法進(jìn)行治療，觀察其療效。結(jié)果本組患者骨折均完全愈合。按橈神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)17例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率87.5%。其中一期非手術(shù)治療的5例患者中，隨訪均為優(yōu)。手術(shù)治療19例中，優(yōu)12例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率84.2%。結(jié)論及時(shí)解除神經(jīng)受壓，加手術(shù)吻合斷裂的神經(jīng)能促使肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

肱骨骨折；橈神經(jīng)；治療

肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷臨床常見，可對(duì)上肢功能造成嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[1]。因此，采用有效的治療以最大程度地保留及恢復(fù)橈神經(jīng)功能對(duì)于該類患者的預(yù)后具有重要的意義。其治療上有不同的觀點(diǎn)，有的主張保守治療，有的主張?jiān)缙谑中g(shù)，以及二期手術(shù)等，難以達(dá)到統(tǒng)一的意見[2]。2009年1月至2013年1月，寧波市第二醫(yī)院共收治肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷24例，予根據(jù)神經(jīng)損傷程度選擇不同的方法進(jìn)行治療，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組24例，其中男17例，女7例；年齡14～69歲，平均（38±6.4)歲。開放性損傷18例，閉合性損傷6例。其中肱骨中下段骨折19例，肱骨髁上骨折3例。損傷原因?yàn)檐嚨渹?3例，重物砸傷及鈍器擊打傷6例，摔傷2例，其他2例?；颊呔蠿線檢查顯示為肱骨骨折，且臨床上均有橈神經(jīng)損傷癥狀，包括抬腕無力或腕不能伸、拇指不能外展或無力、指不能伸或伸指無力、腕背及手背部感覺麻木等。所有患者除骨折相關(guān)損傷外無合并其他臟器、器官疾病。

1.2 方法本組患者根據(jù)神經(jīng)損傷的程度采用不同處理方法，其中橈神經(jīng)輕微損傷者5例，較嚴(yán)重?fù)p傷者（包括完全或不完全斷裂、神經(jīng)節(jié)段性毀壞傷等）19例。對(duì)橈神經(jīng)損傷程度輕的5例行手法復(fù)位小夾板或石膏外固定。對(duì)于橈神經(jīng)較嚴(yán)重?fù)p傷者19例采用手術(shù)治療，術(shù)中探查見橈神經(jīng)完全或不完全斷裂14例，挫傷5例。其中采用肱骨前外側(cè)切口10例，采用背側(cè)切9例。固定方法為采用鋼板內(nèi)固定11例，外固定支架5例，髓內(nèi)針固定2例，克氏針固定2例。對(duì)于橈神經(jīng)完全斷裂者，骨折復(fù)位內(nèi)固定后，患肢應(yīng)置于屈肘位，修整神經(jīng)斷端，用鋒利刀切除挫傷嚴(yán)重的神經(jīng)斷端，根據(jù)營養(yǎng)血管位置，8個(gè)0無損傷縫線行神經(jīng)外膜端端吻合；橈神經(jīng)部分?jǐn)嗔颜?例，修整斷端后，行神經(jīng)外膜吻合術(shù)。橈神經(jīng)損傷連續(xù)性存在的病例11例，予以神經(jīng)外膜松解術(shù)。所有手術(shù)患者均充分游離橈神經(jīng)，并用橡皮條輕輕牽開加以保護(hù)。骨折復(fù)位后，將橈神經(jīng)置于健康組織內(nèi)包埋，注意勿將橈神經(jīng)直接置于鋼板或骨質(zhì)的表面，避免損傷組織形成瘢痕壓迫橈神經(jīng)或鋼板及骨質(zhì)對(duì)橈神經(jīng)直接卡壓。

1.3 橈神經(jīng)功能評(píng)估采用橈神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者橈神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，均在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

本組患者骨折均完全愈合。按橈神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)17例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率87.5%。其中一期非手術(shù)治療的5例患者忠，隨訪均為優(yōu)。手術(shù)治療19例中，優(yōu)12例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率84.2%。

3 討論

橈神經(jīng)是一種脊神經(jīng)，有感覺和運(yùn)動(dòng)纖維，屬混合神經(jīng)。其上臂的行程15～20 cm[4]。其中在肱骨的中下三分之一段與肱骨緊貼而行，所以肱骨干骨折后常常合并橈神經(jīng)損傷，尤其是肱骨干粉碎性骨折及中下三分之一的橫斷性骨折。橈神經(jīng)的傳導(dǎo)纖維即軸突，軸突由神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出，其直徑不等，體積可達(dá)神經(jīng)細(xì)胞的200倍以上。神經(jīng)纖維均有髓膜包繞，神經(jīng)最外層還有鞘膜，神經(jīng)的血管束來自鄰近組織，所以廣泛游離神經(jīng)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)的缺血，束間瘢痕的形成。當(dāng)神經(jīng)損傷后短距離的逆行性變性，一段時(shí)間后近端神經(jīng)軸突開始再生，而神經(jīng)遠(yuǎn)端出現(xiàn)華勒氏變性，同時(shí)許旺氏細(xì)胞開始增大，從而不斷修復(fù)神經(jīng)的損傷，但如果神經(jīng)損傷嚴(yán)重或斷離太遠(yuǎn)，則斷端間由瘢痕組織形成或神經(jīng)瘤產(chǎn)生，使神經(jīng)損傷無法修復(fù)[4]。

對(duì)于肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷，多數(shù)認(rèn)為其神經(jīng)僅為挫傷或牽拉傷，其功能可望自行恢復(fù)，主張非手術(shù)治療，早期密切觀察。亦有認(rèn)為伴有橈神經(jīng)損傷是絕對(duì)手術(shù)指征。筆者主要根據(jù)神經(jīng)損傷的程度而定[5]。首先，把橈神經(jīng)損傷分為輕微損傷與嚴(yán)重?fù)p傷，當(dāng)肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷患者來診時(shí)，即從其體征情況進(jìn)行判斷，如果出現(xiàn)患肢垂腕，虎口感覺完全消失，則可確定橈神經(jīng)損傷非常嚴(yán)重，否則可能是輕微損傷。當(dāng)然可通過電刺激、肌電圖檢查了解神經(jīng)損傷的部位及性質(zhì)。筆者主張神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷

者進(jìn)行早期手術(shù)治療。如果肱骨骨折有手術(shù)指征，則在肱骨骨折手術(shù)的同時(shí)，探查神經(jīng)，并將其修復(fù)。如果是切斷傷，那么進(jìn)行束對(duì)束，膜對(duì)膜吻合修復(fù)。如果是節(jié)段毀壞傷，將嚴(yán)重?fù)p傷部位切除，再吻合。但應(yīng)注意其張力，應(yīng)保持無張力下修復(fù)。如果張力過大，則取身體其他部位次要神經(jīng)移位吻合或行神經(jīng)移植術(shù)，而且早期手術(shù)較保守治療或二期手術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)良好率明顯提高。對(duì)于神經(jīng)輕微挫傷者，筆者主張采用保守治療為主，或者予治療同時(shí)，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。必要時(shí)再作二期手術(shù)治療。通常情況下，神經(jīng)輕微損傷者予藥物神經(jīng)營養(yǎng)、對(duì)癥、脫水消腫、促進(jìn)神經(jīng)生長及理療等措施，都能達(dá)到較滿意效果。

所有手術(shù)患者手術(shù)中均暴露并用橡皮膜保橈神經(jīng)，牽拉神經(jīng)的過程中應(yīng)特別小心，避免過度牽拉。需要行神經(jīng)吻合的病例，根據(jù)神經(jīng)兩斷端營養(yǎng)血管走行及神經(jīng)束的分布和粗細(xì)對(duì)合，在屈肘位神經(jīng)無張力的情況下用8個(gè)0無創(chuàng)傷縫線進(jìn)行神經(jīng)外膜吻合[2]。根據(jù)橈神經(jīng)損傷后張力情況，估計(jì)如果骨折復(fù)位并安置內(nèi)固定器或外固定器后橈神經(jīng)張力較高或缺損較多無法直接吻合，則行肱骨縮短或橈神經(jīng)內(nèi)移術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道橈神經(jīng)端端吻合可取得良好的治療效果，而神經(jīng)移植的療效不確定。神經(jīng)修復(fù)完畢后將其置于健康肌肉組織內(nèi)包埋，注意勿將橈神經(jīng)直接置于鋼板或骨質(zhì)的表面上，從而保證損傷段橈神經(jīng)的血供重建，避免損傷組織形成的瘢痕及鋼板壓迫橈神經(jīng)和防止術(shù)后骨痂對(duì)橈神經(jīng)形成包裹和壓迫，促進(jìn)橈神經(jīng)功能的恢復(fù)[6]。

肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療過程應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)將肱骨骨折復(fù)位與牢固的固定，否則骨折端不穩(wěn)定?？赡軙?huì)加重橈神經(jīng)的損傷及不利于其恢復(fù)。骨折復(fù)位時(shí)注意避免加重神經(jīng)的損傷。（2）選擇保守治療、觀察等待者，應(yīng)加強(qiáng)觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況，如果恢復(fù)不滿意，不能不斷延期觀察，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。（3）手術(shù)前最好行肌電圖等必要的檢查，了解損傷平面及其損傷程度，術(shù)中探查松解不宜過廣，否則會(huì)影響神經(jīng)血供及術(shù)后瘢痕的形成。

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[3]顧玉東,潘達(dá)德,侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(2):130-135.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.021

R683.41

A

1671-0800(2014)05-0548-02

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

龐清江，Email：pqjey@ sina.com