王晨潔，石真，陳曉文

雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合處女膜二點(diǎn)剪開對會陰側(cè)切率的影響

王晨潔，石真，陳曉文

目的探討雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合處女膜二點(diǎn)剪開對初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率的影響。方法選擇符合條件的初產(chǎn)婦420例，觀察組208例行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合處女膜二點(diǎn)剪開后助胎兒娩出，對照組212例行單側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉后助胎兒娩出。結(jié)果觀察組胎頭撥露至胎兒娩出時間、傷口縫合時間均短于對照組（均＜0.05），觀察組會陰裂傷程度、會陰側(cè)切率及疼痛評分均小于對照組（均＜0.01）。結(jié)論雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉再結(jié)合處女膜兩點(diǎn)處剪開的分娩方式，能顯著降低會陰側(cè)切率，減少產(chǎn)婦疼痛，是目前臨床上安全、值得推廣的分娩模式。

會陰；側(cè)切；雙側(cè)陰部神經(jīng)麻醉；處女膜二點(diǎn)剪開

會陰側(cè)切是指在分娩第二產(chǎn)程中，為了避免胎兒娩出時母體的會陰及骨盆周圍的軟組織嚴(yán)重裂傷，減輕盆底組織對胎頭的壓迫，縮短第二產(chǎn)程，加快分娩的手術(shù)[1]；目的是為了防止胎兒因通過產(chǎn)道的時間過長而導(dǎo)致的缺氧甚至窒息，減輕產(chǎn)婦疼痛，也是初產(chǎn)婦臀位助產(chǎn)或施行產(chǎn)鉗的輔助手術(shù)。由于手術(shù)時間短，難度低，實(shí)施會陰側(cè)切已經(jīng)成為我國各基層醫(yī)院為產(chǎn)婦接生的關(guān)鍵方法。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)，會陰側(cè)切作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，相對會陰自然裂傷者出血多、疼痛劇、愈合較慢且感染率高，對產(chǎn)婦的盆底肌群損傷較大，給其產(chǎn)褥期的康復(fù)帶來不利影響。另外，這種損害極易形成瘢痕，有些女性會長期感覺不適，嚴(yán)重影響產(chǎn)后夫妻生活，給女性造成長期的心理陰影。同時會陰側(cè)切也成為增加剖宮產(chǎn)率的一大誘因。浙江省瑞安市人民醫(yī)院對初產(chǎn)婦實(shí)施雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉再結(jié)合處女膜兩點(diǎn)處剪開的分娩方式，明顯降低了會陰側(cè)切率，減輕了產(chǎn)婦的疼痛。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2013年1—12月無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦420例，年齡24 ～35歲，孕周37～42周，胎兒估計體質(zhì)量≤3800g。分為對照組（208例）與觀察組（212例）。對照組平均年齡（28.6±3.9）歲，平均孕周（39.4±1.7）周，胎方位：頭位；觀察組平均年齡（29.4±3.6）歲，平均孕周（38.7±1.6）周，胎方位：頭位。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法觀察組行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合處女膜二點(diǎn)剪開協(xié)助使胎兒自然娩出。即胎頭撥露時，常規(guī)進(jìn)行會陰消毒，將中、食指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，用細(xì)長針自坐骨結(jié)節(jié)及肛門間的中點(diǎn)處進(jìn)針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1 cm處穿過骶棘韌帶，體會到落空感后抽吸無回血注入1%利多卡因10ml，將針頭抽回至皮下，沿側(cè)切口及周圍皮下作扇形注射，共3針，每針注藥約1ml，對側(cè)同法操作，然后將處女膜3、9點(diǎn)處剪開，使會陰充分松弛、擴(kuò)張后助胎兒娩出。對照組行單側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉后助胎兒娩出。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組產(chǎn)婦胎頭撥露至胎兒娩出時間、傷口縫合時間、會陰裂傷程度、會陰側(cè)切率及疼痛評分。會陰裂傷程度分為3度，其中I度裂傷：裂傷累及會陰皮膚、皮下組織及陰道入口黏膜；Ⅱ度裂傷：裂傷累及會陰體筋膜和肌肉層及陰道后壁黏膜；Ⅲ度裂傷：裂傷向下擴(kuò)展，累及肛門括約肌甚至直腸壁。分娩結(jié)束后，產(chǎn)婦疼痛評分采取視覺模擬評分法（VAS），其中0為無疼痛，10為難以忍受的劇烈疼痛；患者根據(jù)自己感受到的疼痛程度，用數(shù)字表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦胎頭撥露至胎兒娩出時間、傷口縫合時間與VAS評分觀察組產(chǎn)婦胎頭撥露至胎兒娩出時間、傷口縫合時間與VAS評分均小于對照組（均

＜0.05）。見表1。

2.2 觀察兩組產(chǎn)婦會陰裂傷程度兩組會陰完整、會陰I度裂傷和會陰Ⅱ度裂傷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.01）。兩組均無會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率觀察組會陰側(cè)切率為36.1%，對照組為55.7%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=16.24，＜0.01），

表1 兩組產(chǎn)婦觀察指標(biāo)比較

3 討論

第二產(chǎn)程中的疼痛主要由于子宮收縮、軟產(chǎn)道及盆底被迫擴(kuò)張、膨隆所致，來自軟產(chǎn)道及盆底的機(jī)械刺激經(jīng)陰道神經(jīng)并通過骶2～4神經(jīng)傳入脊髓。陰部神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)能減輕分娩過程中由于產(chǎn)道和盆底擴(kuò)張及外陰部手術(shù)所致的疼痛，使陰道、會陰松弛可靠，而子宮自主神經(jīng)不受影響，不影響宮縮，對母胎幾乎無影響，一般行一側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉往往不能準(zhǔn)確阻滯陰部神經(jīng)，達(dá)不到理想的麻醉效果，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉可使盆底肌肉放松，延長神經(jīng)末梢阻滯時間，鎮(zhèn)痛效果顯著[2]。本文結(jié)果顯示，觀察組疼痛評分顯著低于對照組（＜0.01）。同時本文結(jié)果還顯示結(jié)合處女膜3、9點(diǎn)剪開，能擴(kuò)大陰道口，顯著降低會陰裂傷、會陰側(cè)切率，減少出血量，縮短第二產(chǎn)程及縫合時間；文獻(xiàn)[3]也報道，處女膜3、9點(diǎn)剪開，能縮短第二產(chǎn)程，降低會陰側(cè)切率，減少出血量，減輕產(chǎn)婦疼痛。

表2 兩組產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較例（%）

用利多卡因行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，基本能滿足第二產(chǎn)程至縫合傷口期間的鎮(zhèn)痛需要。1%利多卡因?yàn)橹行Ь致樗?，起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用[4]，其產(chǎn)生的外周神經(jīng)阻滯麻醉，持續(xù)時間1～3 h。因此，1%利多卡因雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉無增加陰道血腫發(fā)生率，基本能滿足第二產(chǎn)程至縫合傷口期間的鎮(zhèn)痛需要。對第二產(chǎn)程較長，縫合傷口時出現(xiàn)疼痛，可用1%利多卡因2 ml在傷口邊緣處分散注射加強(qiáng)鎮(zhèn)痛[5]。另外，行陰部神經(jīng)阻滯麻醉操作前，定位要準(zhǔn)確，針頭要及時回抽，藥液不可注射入血管內(nèi)，如回抽有血，應(yīng)退出并按壓，以防止局部血腫和局麻藥進(jìn)入血管引起不良反應(yīng)。

綜上所述，雙側(cè)陰部神經(jīng)麻醉結(jié)合處女膜3、9點(diǎn)剪開，能更有效松弛盆底陰部組織，減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛，縮短第二產(chǎn)程，降低會陰側(cè)切率，是一種操作簡單、值得臨床推廣的分娩方式。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:181.

[2]劉海燕.陰部神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(11):20-21.

[3]朱丹,王玉華.處女膜二點(diǎn)剪開結(jié)合會陰正中切開在陰道分娩中的應(yīng)用[J].健康必讀,2012,11（7）:326.

[4]葉鐵虎,李大魁.麻醉藥理學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:497-504.

[5]羅瑞華,余素喬.第二產(chǎn)程陰部神經(jīng)阻滯麻醉時機(jī)的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2013,12(29):21-22.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.040

R614.3

A

1671-0800(2014)08-0990-02

溫州市科技局項(xiàng)目（Y20140189）

325200浙江省瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

王晨潔，Email：17330694 25@qq.com