張保利 宋亞軍 楊娜 侯占霞 占婷婷 王彥男 王誠 王雪

1.北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院精神科，北京100194；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心老年科，四川成都610041

社區(qū)開放式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響

張保利1宋亞軍1楊娜1侯占霞1占婷婷1王彥男1王誠1王雪2

1.北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院精神科，北京100194；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心老年科，四川成都610041

目的探討社區(qū)開放式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響。方法選取2012年1月～2013年10月在北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院的社區(qū)“康復(fù)者之家”進(jìn)行開放式康復(fù)訓(xùn)練的40名患者，分別在入組前和經(jīng)過6個(gè)月的開放性復(fù)康復(fù)訓(xùn)練后，采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、住院精神病人社會(huì)功能量表（SSPI）、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（成人用）（GQOLI-74）進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果40例患者經(jīng)過6個(gè)月的社區(qū)開放式康復(fù)訓(xùn)練后，PANSS量表評(píng)分陽性癥狀、陰性癥狀及總分均顯著低于入組時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SSPI量表在日常生活能力、動(dòng)作和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)因子方面都有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GQOLI-74量表在各維度上均有明顯的提高和改善（P＜0.05）。結(jié)論院外“康復(fù)者之家”的社區(qū)開放式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能、生活質(zhì)量具有明顯的改善作用，值得在慢性精神分裂癥患者中應(yīng)用，適合臨床推廣。

慢性精神分裂癥；康復(fù)訓(xùn)練；生活質(zhì)量

精神分裂癥是一種病因不明、預(yù)后不良和病殘率高的嚴(yán)重精神疾病，至今國內(nèi)外尚無有效的預(yù)防對(duì)策，很容易遷延不愈發(fā)展為慢性精神分裂癥［1］。隨著精神醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，對(duì)慢性精神分裂癥的研究已經(jīng)不僅停留在如何治療和控制的領(lǐng)域，開始重視患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能［2-3］。有研究顯示通過職業(yè)技能、社會(huì)生活技能及其他軀體、心理等多種訓(xùn)練，可以提高患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，尤其是打破封閉模式的康復(fù)訓(xùn)練，到社區(qū)進(jìn)行開放式的康復(fù)訓(xùn)練能取得更好的康復(fù)效果［4］。本研究采用意大利的院外社區(qū)開放式康復(fù)的先進(jìn)管理理念，進(jìn)行了有益的嘗試，讓患者在社區(qū)中生活，最終離開醫(yī)院、重返社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取于2012年1月～2013年10月入住北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院（以下簡稱“我院”）開辦的“康復(fù)者之家”的40例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類（ICD）-10慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在2年以上，無嚴(yán)重軀體疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神發(fā)育遲滯、其他精神病性障礙和藥物依賴或者酒精依賴者；合并有嚴(yán)重軀體疾病患者。40例慢性精神分裂癥患者中男18例，女22例；年齡20～62歲；病程3～40年；文化程度：中學(xué)以下18例，中學(xué)16例，大學(xué)及以上6例；婚姻狀況：已婚4例，離異19例，未婚17例。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制方法由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師（經(jīng)過一致性檢驗(yàn)，κ值為0.88），分別采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、住院精神病人社會(huì)功能量表（SSPI）、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（成人用）（GQOLI-74）入組時(shí)對(duì)40例康復(fù)者進(jìn)行評(píng)分并記錄數(shù)據(jù)，在其入住“康復(fù)者之家”并經(jīng)6個(gè)月的開放式康復(fù)訓(xùn)練后，再次由同一組精神科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，并記錄數(shù)據(jù)，將2次所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 “康復(fù)者之家”的設(shè)立我院把“康復(fù)者之家”設(shè)立于醫(yī)院外的社區(qū)當(dāng)中，室內(nèi)陳設(shè)全部按照家庭模式設(shè)計(jì)，同時(shí)根據(jù)自身?xiàng)l件開設(shè)不同職業(yè)康復(fù)活動(dòng)。每個(gè)“康復(fù)者之家”由醫(yī)院安排醫(yī)護(hù)人員及志愿者負(fù)責(zé)照顧、指導(dǎo)康復(fù)者的生活、開展康復(fù)活動(dòng)。有專人管理藥品，由我院的精神科醫(yī)生每周訪視1次，觀察病情、指導(dǎo)用藥，由已康復(fù)的患者及家屬或社會(huì)愛心人士組成志愿者隊(duì)伍負(fù)責(zé)照料康復(fù)者的生活，工作人員與康復(fù)者生活在一起。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練方法40例康復(fù)者維持原有藥物治療不變，輔助以系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練。①日常生活訓(xùn)練：合理安排作息時(shí)間，著重于康復(fù)者的個(gè)人衛(wèi)生、培養(yǎng)生活自理能力，建立起家庭觀念，培養(yǎng)康復(fù)者家庭責(zé)任感。②文化娛樂生活訓(xùn)練：將文體療、娛療融于康復(fù)訓(xùn)練之中，增加康復(fù)者的生活樂趣。定期組織康復(fù)者游園、商店購物等活動(dòng)。建立起家庭觀念，訓(xùn)練康復(fù)者養(yǎng)成講究衛(wèi)生的良好習(xí)慣和正常生活，培養(yǎng)康復(fù)者家庭責(zé)任感。③職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練：“康復(fù)者之家”根據(jù)自身?xiàng)l件及所在社區(qū)資源開設(shè)小超市、一次性筷子包裝、洗車、一次性尿墊加工的職業(yè)康復(fù)活動(dòng)，工作時(shí)間為每日6 h，根據(jù)工作完成情況及工作量給予康復(fù)者一定的獎(jiǎng)金，定期總結(jié)，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。④心理技能訓(xùn)練：由心理醫(yī)生全面評(píng)估患者的病情，并確定存在的問題，制訂個(gè)性化的心理功能訓(xùn)練。采用角色扮演、游戲活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐等方法對(duì)患者進(jìn)行每天不少于1 h的心理技能訓(xùn)練，并根據(jù)患者的病情情況不斷調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容。

1.3 評(píng)定工具

1.3.1 評(píng)定工具1采用PANSS用于評(píng)定精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，分為陽性、陰性、一般精神病理和總分4個(gè)分量表，按精神病理水平遞增的7級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高精神癥狀越嚴(yán)重［5］。

1.3.2 評(píng)定工具2用SSPI評(píng)定社會(huì)功能。SSPI為周朝當(dāng)?shù)龋?］于2002年為適應(yīng)康復(fù)工作需要而編制，并于2003年加以修訂而成。共有12個(gè)條目，按0～4五級(jí)評(píng)分，0分為該項(xiàng)功能缺乏，1分為需要花人力協(xié)助完成該項(xiàng)功能，2分為該項(xiàng)功能存在，但需監(jiān)督才能完成，3分為能自行完成該項(xiàng)功能，但積極性和主動(dòng)性較差，4分為該項(xiàng)功能始終能保持良好。分3個(gè)因子：因子Ⅰ：日常生活能力（含條目1～3）：反映患者日常生活能力，得分越高患者生活自理能力恢復(fù)越好；因子Ⅱ：動(dòng)作和交往情況（含條目4～8）：反映患者的正?；顒?dòng)能力和交往情況，得分越高患者正常活動(dòng)能力越強(qiáng)、交往狀況越良好；因子Ⅲ：社會(huì)性活動(dòng)技能（含條目9～12）：反映患者與社會(huì)活動(dòng)有關(guān)的一些技能，得分越高患者的社會(huì)活動(dòng)技能也完好［4］。社會(huì)功能缺陷分級(jí)：＜18分為重度缺陷，18～＜29分為中度缺陷，29～38分為輕度缺陷［6］。

1.3.3 評(píng)定工具3用GQOLI-74來評(píng)定患者的生活質(zhì)量，共有74個(gè)條目，分別從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度來評(píng)定，采用5級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例康復(fù)者入組時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后PANSS評(píng)分比較

康復(fù)6個(gè)月后，PANSS量表陽性癥狀、陰性癥狀及總分均顯著低于入組時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。2.2 40例康復(fù)者入組時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后SSPI評(píng)分比較

表140 例康復(fù)者入組時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后PANSS評(píng)分比較（分，x±s）

40例康復(fù)者在康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后日程生活能力、動(dòng)作和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)方面均較入組時(shí)有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表240 例康復(fù)者入組時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后SSPI評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 40例康復(fù)者入組時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后GQOLI-74評(píng)分比較

40例康復(fù)者在進(jìn)行開放式康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后軀體功能維度、心理功能維度、社會(huì)功能維度和物質(zhì)生活維度上均較入組時(shí)有明顯的提高和改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表340 例康復(fù)者入組時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后GQOLI-74評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

急性精神分裂癥患者經(jīng)過系統(tǒng)的治療后，大多數(shù)患者急性期精神癥狀得到了有效的控制，獲得滿意的療效，但是亦有不少患者因?yàn)閭€(gè)人的服藥依從性、社會(huì)、家庭的原因及疾病本身的特點(diǎn)，病情往往會(huì)遷延不愈，逐漸發(fā)展為慢性精神分裂癥，并且病情往往多次反復(fù)，患者的認(rèn)知功能、情感交流、意志活動(dòng)都具有明顯的社會(huì)不適應(yīng)性，表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)性、記憶力減退、情感淡漠、行為退縮等慢性精神分裂癥的特征，社會(huì)功能部分或者全部喪失［8-9］，并且多數(shù)患者不能出院，長期生活在精神病院的封閉的環(huán)境里，患者的活動(dòng)范圍局限在病房內(nèi)，不得隨意外出，患者得不到應(yīng)有的尊重，常有嚴(yán)重的病恥感、緊張、恐懼、孤獨(dú)、被歧視的感覺，心理和社會(huì)需要得不到滿足，進(jìn)一步加重患者社會(huì)功能的衰退，不利于病情的恢復(fù)，嚴(yán)重影響其社會(huì)功能和生活質(zhì)量［10］。研究認(rèn)為，封閉式管理越來越加重患者的退縮、生活懶散、情感淡漠等陰性癥狀，不利于患者的病情康復(fù)［11］。目前國內(nèi)有許多醫(yī)院建立了過渡機(jī)構(gòu)，毛志群等［12］研究認(rèn)為經(jīng)過中途宿舍的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者的精神疾病的恢復(fù)，能有效改善患者的社會(huì)功能，提高日常生活能力。郭細(xì)先等［13］研究認(rèn)為就慢性精神分裂癥患者病情控制和生活質(zhì)量改善而言，間斷住院結(jié)合家庭治療模式比連續(xù)住院模式更具優(yōu)越性。陳貽華等［14］研究認(rèn)為社區(qū)康復(fù)與患者長期住院對(duì)比，社區(qū)康復(fù)可以使患者盡快恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)或家庭，提高患者及家屬的生活質(zhì)量。

本研究借鑒意大利UFE組織（家屬-康復(fù)者專家）的由康復(fù)者及家屬作為志愿者照料康復(fù)者在社區(qū)進(jìn)行開放式康復(fù)訓(xùn)練的模式。以軀體、心理、社會(huì)工作等多個(gè)角度為出發(fā)點(diǎn)，建立了真正在社區(qū)中的“康復(fù)者之家”，借助醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療資源，開辦集居住、生活、康復(fù)、工作4維一體的意大利模式的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)——“康復(fù)者之家”，無論從康復(fù)者之家的選址、布局、功能都盡可能地融入社區(qū)，在生活、工作、勞動(dòng)過程中，通過和志愿者的交流和溝通，和周圍社區(qū)的人員、環(huán)境的接觸和交往，促進(jìn)了正常的情感反映和對(duì)周圍環(huán)境的融入，增強(qiáng)了康復(fù)者的集體榮譽(yù)感及現(xiàn)實(shí)生活中的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，通過對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的諸多場(chǎng)景的模擬和實(shí)踐，有力地加強(qiáng)了康復(fù)的治療效果，對(duì)患者的退縮、抑郁、社會(huì)技能的減退、日常生活能力的衰退起到了很好的促進(jìn)作用［15-16］，在實(shí)踐中得到了提高和鍛煉，彌補(bǔ)了目前現(xiàn)有許多機(jī)構(gòu)的不足，真正讓患者融入社會(huì)，同時(shí)引進(jìn)志愿者和患者一起生活，改變了我國精神病院一直封閉式的管理和康復(fù)模式，有利于患者各方面的盡快康復(fù)，提高了患者主觀的生活質(zhì)量，改善了患者的社會(huì)功能，為患者出院后盡快融入社會(huì)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為患者盡早回歸社會(huì)創(chuàng)造了條件。

本研究中通過6個(gè)月的開放式社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練模式的康復(fù)治療。在PANSS量表陽性癥狀、陰性癥狀及總分均顯著低于入組前（P＜0.05），SSPI量表在日程生活能力、動(dòng)作和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)因子方面都有明顯高于入組前（P＜0.05），GQOLI-74量表在軀體功能維度、心理功能維度、社會(huì)功能維度和物質(zhì)生活維度上均有明顯的提高和改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。都提示通過高度接近于社會(huì)的“康復(fù)者之家”開放式康復(fù)訓(xùn)練，明顯緩解了患者的精神癥狀，提高了患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量，尤其是陰性癥狀和社會(huì)技能方面的改善尤為明顯。

總之，慢性精神分裂癥患者在經(jīng)過入住“康復(fù)者之家”的社區(qū)開放式康復(fù)訓(xùn)練治療后，患者的精神病性癥狀得到了明顯的緩解，有效改善了患者的社會(huì)功能、生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力，對(duì)于患者的全面康復(fù)有很大的促進(jìn)作用，適合在慢性精神分裂癥患者的康復(fù)治療中推廣，但是時(shí)間還較短，病例較少，有待于進(jìn)一步研究。

［1］Daniela S，Martin B，Jaspen E，et al.The illness and everyday living：close interplay of psychopathological syndromes and psychosocial functioning in chronic schizophrenia［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2011，261：85-93.

［2］David L，Roberts，David L，et al.Social cognition and interaction training（SCIT）for outpatients with schizophrenia：A preliminary study［J］.Psychiatry Research，2009，166：141-147.

［3］劉振英.開放式管理模式對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2012，20（3）：337-338.

［4］王妙妙，周玉英，丁皎，等.開放式管理及社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者的療效［J］.中國康復(fù)，2012，（3）：232-234.

［5］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［M］.北京：中國心理衛(wèi)生雜志，1999：267-277.

［6］周朝當(dāng)，賈淑春，普建國.自編住院精神病人《社會(huì)功能評(píng)定量表》：信度、效度的初步檢驗(yàn)［J］.四川精神衛(wèi)生，2004，17（3）：144-146.

［7］李凌江，楊德森，周亮，等.世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量問卷在中國應(yīng)用的信度及效度研究［J］.中華精神科雜志，2003，36（3）：143-147.

［8］曾俊，唐瓊蘭.病房管理模式對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（4）：249.

［9］楊雀屏，周德祥，朱建忠，等.社區(qū)技能訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響［J］.中國康復(fù)雜志，2011，26（1）：76-78.

［10］劉月芬，郭金剛，李全兵，等.工娛治療對(duì)慢性精神分裂癥患者的作用［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19（9）：1045-1046.

［11］宋亞軍，張保利，李陽，等.住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表在慢性精神分裂癥患者中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)，2013，28（4）：316-317.

［12］毛志群，李達(dá)，張國富，等.慢性精神分裂癥患者入住中途過度宿舍行系統(tǒng)康復(fù)治療效果觀察［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2012，20（9）：1286-1288.

［13］郭細(xì)先，徐莉，陳連洲，等.住院方式對(duì)慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（6）：580-582.

［14］陳貽華，林振東，歐陽曉青，等.精神分裂癥患者長期住院與社區(qū)康復(fù)治療對(duì)照研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（3）：263-264.

［15］張桂華，曾麗蘋，趙祖安.院內(nèi)綜合康復(fù)治療對(duì)慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（6）：162-164.

［16］張瑞芬，夏娟靜，盛玲.系統(tǒng)家庭治療對(duì)慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2012，18（10）：1171-1173.

Effect of community open rehabilitation training on life quality of patients with chronic schizophrenia

ZHANG Baoli1SONG Yajun1YANG Na1HOU Zhanxia1ZHAN Tingting1WANG Yannan1WANG Cheng1WANG Xue2
1.Department of Psychiatry,Haidian Mental Health Prevention-Treatment Hospital,Beijing100194,China;2.Department of Geriatrics,Mental Health Center,Huaxi Hospital of Sichuan University,Sichuan Province,Chengdu610041, China

Objective To investigate the effect of community open rehabilitation training on life quality of patients with chronic schizophrenia.Methods 40 patients who took open rehabilitation training in community“home of convalescent patients”of Haidian Mental Health Prevention-Treatment Hospital from January 2012 to October 2013 were selected. After six months,the effect was valued and analyzed with positive and negative symptom scale(PANSS),scale of social function in psychosis inpatients(SSPI)and general quality of life inventory(GQOLI-74).Results After six months of open rehabilitation training,The positive,negative and total scores of PANSS were significantly lower than before rehabilitation(P＜0.05).The three factors were significantly enhanced than before rehabilitation about the activity of daily living,action,communication and sociality skill of SSPI(P＜0.05).The each dimension of GQOLI-74 was significantly enhanced than before rehabilitation in 40 patients(P＜0.05).Conclusion The open rehabilitation training in“home of convalescent patients”is significant for patients to improve life quality and social function,it is worthy to use in rehabilitation training of chronic schizophrenia patients,it can be widely used.

Chronic schizophrenia;Rehabilitation training;Quality of life

R749.3

B

1673-7210（2014）09（b）-0138-04

2014-05-19本文編輯：張瑜杰）

北京市海淀區(qū)支持核心區(qū)自主創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)S2013018）。

張保利（1972.8-），男，副主任醫(yī)師，主要從事精神疾病和康復(fù)研究。

王雪（1973.11-），女，博士研究生，教授；研究方向：精神病學(xué)與精神衛(wèi)生。