江麗琴 周 靜 黃偉政

廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳518067

稱重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法測定產(chǎn)后出血量比較研究

江麗琴 周 靜 黃偉政

廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳518067

目的探討稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)法測定產(chǎn)后出血量的精確率。方法選擇深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院2010年4月～2012年6月收治的276例陰道分娩的產(chǎn)婦，采用數(shù)字表法隨機分為稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組，每組各69例，分別應(yīng)用稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)法進行產(chǎn)后出血量的測定，比較不同測定方法計算的出血量以及產(chǎn)后血紅蛋白（HB）和血細胞比容（HCT）降低程度的差異。結(jié)果①稱重組、容積組、面積組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及檢測出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；休克指數(shù)組發(fā)生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②各組組內(nèi)比較，產(chǎn)后30、60、120 min時檢測HB、HCT等指標下降程度依次升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，四組產(chǎn)后30、60、120 min時HB、HCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。③各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30、60、120 min心率＜90次/min、≥90次/min比例，收縮壓＜80 mm Hg、≥80 mm Hg比例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論休克指數(shù)法測定產(chǎn)后出血量更為準確，能夠監(jiān)測出隱性出血，作為搶救產(chǎn)后失血性休克擴容的一項客觀指標，具有明顯的比較優(yōu)勢。

陰道分娩；產(chǎn)后出血量；血紅蛋白；休克指數(shù)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床常見的嚴重并發(fā)癥之一，它不僅影響產(chǎn)婦健康，有時甚至會危及生命[1]。對產(chǎn)婦病情進行細致、認真的觀察，準確記錄產(chǎn)后出血量，尤其是產(chǎn)后2、24 h出血量，能指導(dǎo)臨床及時處理病情，為治療提供客觀、真實的依據(jù)，提高產(chǎn)后大出血的搶救成功率，從而改善產(chǎn)科質(zhì)量[2-4]。臨床上常用產(chǎn)后出血測量方法有：稱重法、休克指數(shù)法、容積法、面積法以及比色法等，前四種測量方法臨床較為常用[5-6]。產(chǎn)后出血量的正確測定是產(chǎn)婦的搶救成功的關(guān)鍵。特別是對那些不在本院分娩，由外院急診轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦，對其出血量進行準確測算更為重要。本研究抽選276例陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對象，比較稱重法、休克指數(shù)法、容積法、面積法的測量值哪種更為精確，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2010年4月～2012年6月深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院收治的276例陰道分娩產(chǎn)婦，入選標準[7]：年齡＜35歲，均為健康孕婦，無既往疾病史，產(chǎn)前檢測紅細胞計數(shù)＞3.5×1012/L，血紅蛋白（HB）＞100 g/L，血細胞比容（HCT）＞0.28。采用數(shù)字表法隨機分為四組，每組各69例，分別為稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組。稱重組：年齡20～31歲，平均（27.5±2.7）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.5±4.7）kg；足月產(chǎn)57例，過期產(chǎn)7例，早產(chǎn)5例。容積組：年齡22～32歲，平均（27.7±2.5）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.3±4.5）kg；足月產(chǎn)58例，過期產(chǎn)6例，早產(chǎn)5例。面積組：年齡22～31歲，平均（28.1±2.6）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.3±4.9）kg；足月產(chǎn)58例，過期產(chǎn)5例，早產(chǎn)6例。休克指數(shù)組：年齡21～33歲，平均（27.8±2.8）歲，產(chǎn)婦平均體重（63.2±4.9）kg，足月產(chǎn)56例，過期產(chǎn)6例，早產(chǎn)7例。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)后出血預(yù)防方案于第一產(chǎn)程中開放靜脈，待胎肩娩出后于宮底注射催產(chǎn)素20 U，催產(chǎn)素20 U加入靜脈滴注，同時在胎盤娩出后按摩子宮。

1.2.2 產(chǎn)后出血量測定方法①稱重法：在生產(chǎn)時或是產(chǎn)后，一有出血情況發(fā)生，立即采用敷料、紗布等材料壓迫止血，將整個生產(chǎn)過程中所使用過的紗布和敷料進行稱重，然后減去其原本重量，差值即為出血量。②容積法：用量杯將留于聚血盆內(nèi)的血液進行容積測量。③面積法：先予以10 mL的血液將敷料浸染，計算出紗布的浸染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時及產(chǎn)后的紗布或者是敷料的浸染面積，計算出產(chǎn)后出血量（為防止因紗布、敷料中的血液成分蒸發(fā)而引起重量減輕，使用后的紗布或者敷料等需密閉地放置于塑料袋中）。④休克指數(shù)（shock index，SI）法：SI=脈率/收縮壓（mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），SI=0.5為正常；SI=1時則為輕度休克；1.0＜SI≤1.5時，失血量為全身血容量的20%～30%；1.5＜SI≤2.0時，失血量為全身血容量的＞30%～50%；若SI＞2.0，失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克。

1.3 觀察指標

參照樂杰《婦產(chǎn)科學》（第7版）[8]：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，失血量超過500 mL。比較不同測定方法計算的出血量以及產(chǎn)后Hb和HCT降低程度的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)后出血量、發(fā)生出血及休克概率比較

稱重組、容積組、面積組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及檢測出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；休克指數(shù)組發(fā)生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組測量產(chǎn)后出血量、發(fā)生出血及休克概率比較

2.2 四種產(chǎn)后出血量測定方法產(chǎn)婦Hb、HCT比較

稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組產(chǎn)前檢查Hb分別為（114.46±17.89）、（113.62±18.76）、（110.28± 15.45）、（113.21±16.77）g/L，HCT分別為（0.42±0.03）%、（0.41±0.03）%、（0.40±0.02）%、（0.41±0.02）%。各組組內(nèi)比較，產(chǎn)后30、60、120 min時檢測HB、HCT等指標下降程度依次升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，四組產(chǎn)后30、60、120 min時HB、HCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)后心率、收縮壓比較

各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30、60、120 min心率＜90次/min、≥90次/min所占比例的比較，收縮壓＜80 mm Hg、≥80 mm Hg所占比例的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

隨著圍生醫(yī)學技術(shù)地不斷發(fā)展，全球孕產(chǎn)婦以及新生兒死亡人數(shù)均有明顯下降，但產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素。產(chǎn)后出血量的臨床評價標準以及如何正確測量產(chǎn)后出血量一直是防治產(chǎn)后出血的首要條件[9]。我國婦產(chǎn)科學規(guī)定在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血大于500 mL者，剖宮產(chǎn)時超過1000 mL，即可診斷為產(chǎn)后出血。孕產(chǎn)婦的體重大約為50 kg，以80 mL/kg血液計算，產(chǎn)婦的血液總量大約為4000 mL，如果產(chǎn)婦失血量超過自身血液總量的10%，即400 mL，對其健康將產(chǎn)生一定影響[10-11]。

產(chǎn)后出血量的多少，對產(chǎn)婦健康以及生命產(chǎn)生直接影響，但臨床上往往容易被醫(yī)務(wù)工作者忽略。臨床報道顯示，目測法所測得的產(chǎn)婦出血量僅為其失血量的一半，正常人如果失血量達自身總血量的20%（即800 mL）時將處于一種休克代償狀態(tài)，生命體征可無顯著變化；但是孕婦隨著胎兒的生長發(fā)育，會發(fā)生相應(yīng)多系統(tǒng)的代償性改變，如循環(huán)系統(tǒng)血容量上升30%～60%，既對胎兒的生長有利，又益于產(chǎn)婦分娩中出血的代償作用，產(chǎn)婦可有大約1000 mL的出血代償機能[12]。所以一過性失血，產(chǎn)婦一般不會很快產(chǎn)生臨床癥狀，但是隨著時間的推移，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)乏力、頭暈以及貧血等出血癥狀，則往往提示產(chǎn)婦的出血量已較多，出現(xiàn)后再進行搶救工作已失去最佳時機，尤其是那些出血量不多但是出血持續(xù)時間較長的產(chǎn)婦，危險性明顯增加[13]。因此，采用正確方法測量出血量，能及時為臨床診斷提供依據(jù)，采取有效地措施及時應(yīng)對，防患于未然，對產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量提高作用顯著。

表2 四種產(chǎn)后出血量測定方法產(chǎn)婦Hb、HCT比較（x±s）

表3 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30、60、120 min心率、收縮壓分布情況[n（%）]

文獻報道，測量產(chǎn)后出血有容積法、面積法、休克指數(shù)法、稱重法以及比色法等多種方法[14]。其中以比色法的測量最為準確，但是其操作繁復(fù)，并且試劑的費用昂貴，不適合普遍推廣于臨床。面積測量法在整個產(chǎn)婦生產(chǎn)及產(chǎn)后的過程中，均需對所用紗布、敷料等血量進行時時監(jiān)測，方法雖然簡便，但是其計算過程誤差較大，且實施時不夠方便快捷。稱量測量法有其明顯測量優(yōu)勢：首先，會陰墊柔軟，對產(chǎn)婦無刺激，容易被接受；其次，會陰墊具有較強的吸水性，能通過無紡布將產(chǎn)婦所流所有血液吸存于纖維毛巾中；最后，其外層為擬紙膜無蒸發(fā)和透水性，因此不改變血液成份，可進行準確地稱重測量。對那些正在出血或是已經(jīng)出血的產(chǎn)婦，采用稱重法方法能夠精確計算出產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，有利于及時對癥處理產(chǎn)后出血。雖然稱重法對產(chǎn)后出血量測量精確，但是稱重法需要事先對生產(chǎn)時、產(chǎn)后的所有使用物進行稱重，并且需做好標記，對天平的準確性要求也較高，產(chǎn)后出血污染材料稱后反復(fù)計算換算，較為繁瑣、費事、費時[15]。況且在分娩數(shù)量較大的醫(yī)院，如果每名產(chǎn)婦都采取稱重法則難度較大，不能滿足臨床產(chǎn)科工作快節(jié)奏的需要。但是對于有產(chǎn)后出血高危因素的分娩孕婦使用此法計算產(chǎn)后2 h內(nèi)的產(chǎn)婦出血量，較為可靠。

SI是較易計算的觀察出血早期的一項重要指標，其與左心室搏動有關(guān)，而左心室搏動又對患者的血容量以及心排出量狀態(tài)存在較大依賴[16]，因此，當產(chǎn)婦的血容量降低時對其SI將產(chǎn)生直接影響。由于產(chǎn)婦是在輸血、補液以及補充血容量的狀態(tài)下進行體克指數(shù)評估，所以體克指數(shù)實際值可能要大于所測值，因此在臨床護理中，需同時對生命體征進行嚴密監(jiān)測，應(yīng)用SI計算，有利于對產(chǎn)后出血作出早期判斷，為發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型出血產(chǎn)婦的重要指標[17]。

Hb、HCT檢測能夠幫助評估產(chǎn)婦的出血程度[18]，Hb＜70 g/L、HCT＜25%提示患者出血量大，因此，Hb、HCT測定為判斷產(chǎn)婦出血提供了有力依據(jù)。本研究表2顯示四種檢測方法組間比較，產(chǎn)后30、60、120 min四組產(chǎn)婦的Hb、HCT下降程度比較差異無顯著性（P＞0.05）；說明四組產(chǎn)婦的出血量差異不大。但是表1顯示休克指數(shù)法測定產(chǎn)后2、24h出血量以及檢測出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重法、容積法、面積法三種方法（P＜0.05）；而后三種測定方法間各指標比較差異無顯著性（P＞0.05）；說明休克指數(shù)測定方法與其他測定方法比較存在準確率的差異。而隨后的稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)組內(nèi)比較，產(chǎn)后30、60、120 min隨時間的增長Hb、HCT等指標下降程度均呈顯著性升高，并且下降指標有Hb＜70 g/L、HCT＜25%的例數(shù)，說明四組患者均存在較大出血量，再加至休克指數(shù)法發(fā)生失血性休克的概率大大低于其他三組（P＜0.05），充分說明休克指數(shù)法測定產(chǎn)后出血量的準確率明顯優(yōu)于稱重法、容積法、面積法。

綜上所述，休克指數(shù)法較準確測定產(chǎn)后出血量，作為搶救產(chǎn)后失血性休克診斷、治療的一項客觀指標，具有明顯的比較優(yōu)勢。

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Observation of gravimetric method,volumetric method,area method, shock index method for measuring postpartum hemorrhage

JIANG LiqinZHOU JingHUANG Weizheng
Department of Gynaecology and Obstetrics,Shekou People's Hospital of Nanshan District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen518067,China

Objective To investigate the accuracy rate of gravimetric method,volumetric method,area method,shock index method for measuring postpartum hemorrhage.Methods Form April 2010 to June 2012,276 cases vaginal delivery Shekou People's Hospital of Nanshan District in Shenzhen City were selected and randomly divided into gravimetric group,volumetric group,area group,shock index group with 69 cases in each group,the gravimetric method,volumetric method,area method,shock index method were used to measure the amount of postpartum hemorrhage in each group respectively.The difference of bleeding amount and the decline degree of postpartum hemoglobin(HB)and hematocrit (HCT)after the delivery were compared.Results①The difference of bleeding amount 2,24 hours after the delivery and occurrence rate of postpartum hemorrhage,hemorrhagic shock in gravimetric group,volumetric group,area group were not statistically significant(P＞0.05).The difference of bleeding amount between 2 hours and 24 hours after the delivery in gravimetric group,volumetric group,area group,shock index group were statistically significant(P＜0.05). The bleeding amount 2,24 hours after the delivery and occurrence rate of postpartum hemorrhage in shock index group were all higher than those in gravimetric group,volumetric group,area group,the differences were statistically significant(P＜0.05);the occurrence rate of hemorrhagic shock in shock index group was lower than those in gravimetric group,volumetric group,area group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②The decline degree of HB,HCT 30,60,120 min after the delivery within the 4 groups were increased in sequence,the differences were statistically significant(P＜0.05);the differences of HB,HCT 30,60,120 min after the delivery among the 4 groups were not statistically significant(P＞0.05).③The percentage of heart rate＜90 times/min,≥90 times/min and the percentage of systolic blood pressure＜80 mm Hg,≥80 mm Hg 30,60,120 min after the delivery among the 4 groupswere not statistically significant(P＞0.05).Conclusion Shock index determination of postpartum hemorrhage is more accurate,capable of monitoring the recessive bleeding,rescue postpartum hemorrhagic shock,as an objective index that can improve the success rate.

Vaginal delivery;Postpartum hemorrhage;Hemoglobin;Shock index

R714.461

A

1673-7210（2014）01（a）-0058-04

2013-11-01本文編輯：李繼翔）

廣東省深圳市科技計劃項目（醫(yī)療衛(wèi)生類）立項項目（編號201103318）。