邵文博 王蕾 蔡虻 李燕明 王琢非 劉聚源 李娜 孫曉輝

北京醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，北京100730

導管相關性血流感染預防措施依從性調查及執(zhí)行效果評價

邵文博 王蕾 蔡虻 李燕明 王琢非 劉聚源 李娜 孫曉輝

北京醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，北京100730

目的了解成人監(jiān)護中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）的集束化預防措施依從性現(xiàn)狀，并評價其執(zhí)行效果。方法對2012年10月~2013年6月入住外科監(jiān)護室（SICU）、急診監(jiān)護室（EICU）、心臟監(jiān)護室（CCU）和呼吸監(jiān)護室（RCU）時間＞48 h的病例進行目標性監(jiān)測，填寫CLABSI相關監(jiān)測信息并如實填寫臨床對于置管患者執(zhí)行5大循證預防措施的情況，包括手衛(wèi)生、置管時最大無菌屏障、2.0%氯己定皮膚消毒、選取適宜置管部位和每日評估盡早拔管。比較各監(jiān)護室預防措施依從性及CLABSI感染率。結果各監(jiān)護室對預防措施總依從性為74.5%，CLABSI感染率為6.4‰；其中，RCU預防措施依從性最低（60.2%），感染率最高（10.5‰）；SICU預防措施依從性最高（84.4%），感染率最低（2.1‰），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論目標性監(jiān)測和有效的干預可以減少CLABSI的發(fā)生率。

中心靜脈導管相關血流感染；目標性監(jiān)測；預防措施；依從性現(xiàn)狀

導管相關血流感染（CLABSI）是成人監(jiān)護室最為常見的醫(yī)院感染類型之一，可顯著增加患者病死率，增加患者醫(yī)療負擔，占用大量醫(yī)療資源[1-3]，所以嚴格執(zhí)行CLABSI預防與控制措施尤為重要。北京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2009年開始對外科監(jiān)護室（SICU）的留置中心靜脈導管患者進行目標性監(jiān)測，2012年起逐步開展對急診監(jiān)護室（EICU）、心臟監(jiān)護室（CCU）、呼吸監(jiān)護室（RCU）的目標性監(jiān)測。為了解各監(jiān)護室CLABSI預防與控制措施執(zhí)行情況及其對CLABSI感染率的影響，我院對上述監(jiān)護室2012年10月~2013年6月期間的目標性監(jiān)測病例及同期CLABSI發(fā)病率進行了調查和分析，為進一步采取有針對性的干預措施提供了依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住我院SICU、EICU、CCU和RCU時間＞48 h的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)測時點以患者入住監(jiān)護室作為監(jiān)測起始時間，以患者出院、死亡或轉出監(jiān)護室48 h為監(jiān)測終結時間。

1.2.2 調查方法根據《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）[4]對入住監(jiān)護室時間＞48 h的患者進行目標性監(jiān)測，各監(jiān)護室醫(yī)院感染兼職監(jiān)測員填寫監(jiān)護室患者日志、患者APACHEⅡ評分、置管信息等；如實填寫臨床對于美國疾病預防控制中心（CDC）《導管相關性血流感染預防指南》5大循證預防措施的執(zhí)行情況，包括：手衛(wèi)生、置管時最大無菌屏障、2.0%氯己定皮膚消毒、選取適宜置管部位（即根據患者實際情況選取相對不易污染的部位置管，如盡量避免股靜脈置管）和每日評估盡早拔管。醫(yī)院感染管理專職人員通過信息化監(jiān)測系統(tǒng)觀察患者病情變化，并審核醫(yī)院感染兼職監(jiān)測員填報的信息和數據，發(fā)現(xiàn)疑似感染患者提醒臨床醫(yī)師完善相關檢查并根據診斷標準予以確診。

1.3 診斷標準

CLABSI的診斷依據2008年美國CDC/NHSN發(fā)布的《急性診療機構醫(yī)院感染監(jiān)測定義和特定感染類型標準》[5]。

1.4 觀察指標

根據《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）[4]，中心靜脈導管使用率=（住院患者中心靜脈導管插管日數/患者總住院日數）×1000‰；中心靜脈導管相關血流感染千日感染率=（中心靜脈導管相關血流感染例數/住院患者靜脈插管總日數）×1000‰；某項防控措施依從性=（執(zhí)行該項措施的中心靜脈插管病例數/中心靜脈插管病例數）×100%；總依從性=（執(zhí)行至少3項防控措施的中心靜脈插管病例數/中心靜脈插管病例數）×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2012年10月～2013年6月共監(jiān)測我院4個成人監(jiān)護室住院患者541例，總床日數8648 d，總插管日3434 d。各監(jiān)護室中RCU導管使用率最高，為47.0%；CCU導管使用率最低，為35.7%。見表1。各監(jiān)護室導管使用率均低于美國國家醫(yī)療安全監(jiān)測網（NHSN）公布的2012年綜合性教學醫(yī)院重癥監(jiān)護室導管使用率（59%）[6]。

表1 各監(jiān)護室目標性監(jiān)測基本情況

2.2 CLABSI預防與控制措施依從性

在美國CDC《血管內導管相關性血流感染預防指南》5大循證預防措施中，手衛(wèi)生依從性最高，為93.9%；選取適宜置管部位依從性最低，為54.7%。各監(jiān)護室對上述預防措施的總依從性為74.5%，其中SICU依從性最高，為84.4%；RCU依從性最低，為60.2%。見表2。

表2CLABSI預防措施依從性[n（%）]

2.3 CLABSI千日感染率

監(jiān)測期間各監(jiān)護室共診斷CLABSI 22例，千日感染率為6.4‰，高于美國國家醫(yī)療安全監(jiān)測網（NHSN）公布的2012年綜合性教學醫(yī)院重癥監(jiān)護室CLABSI千日感染率（1.3‰）[6]。其中，RCU感染率最高，為10.5‰；SICU感染率最低，為2.1‰，EICU和CCU的感染率分別為7.5‰和6.9‰，各監(jiān)護室感染率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各監(jiān)護室留置中心靜脈導管患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3CLABSI千日感染率情況

3 討論

3.1 中心靜脈導管使用率與CLABSI千日感染率

通過監(jiān)測結果可知，我院監(jiān)護室中心靜脈導管使用率低于美國綜合性教學醫(yī)院重癥監(jiān)護室，而千日感染率則高于美國。使用率的差異可能與住院患者特點、中心靜脈導管使用指征和重癥監(jiān)護病房收治患者指征的把握等因素相關。影響CLABSI千日感染率的因素很多，如患者病情、診療條件、臨床檢驗技術水平等，但最重要的因素還是預防措施的執(zhí)行情況[7]。

3.2 CLABSI預防措施依從性

侵入性操作是監(jiān)護室危重患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素[8]，其中，CLABSI是侵入性操作相關感染的重要類型。美國每年監(jiān)測到的CLABSI病例超過萬例次，英國每年超過6000例次，CLABSI的病死率為12%~ 25%，導管相關性血流感染占醫(yī)院獲得性血流感染的20%~30%[9]。為有效預防CLABSI，美國CDC在2002年即發(fā)布了《血管內導管相關性血流感染預防指南》并于2011年進行了更新。該指南針對置管操作和置管后維護的多個環(huán)節(jié)提出了預防建議[3]，推薦通過集束化預防措施綜合干預。有研究表明，貫徹執(zhí)行《血管內導管相關性血流感染預防指南》提出的5大循證預防措施，即嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、留置導管時采用最大無菌屏障、2.0%氯己定進行皮膚消毒、選取適宜置管部位、每日評估并盡早拔除不必要的中心靜脈導管，使CLABSI千日感染率基線水平由7.7‰下降至1.1‰[10]。我院自2010年開始在全院推廣上述預防建議措施，并根據該指南制定了我院《導管相關血流感染預防控制標準操作規(guī)程》。

目標性監(jiān)測是針對醫(yī)院感染重點人群、重點病區(qū)和重點環(huán)節(jié)開展的主動監(jiān)測，有利于提高臨床對相關感染的防控意識，并通過反饋與分析持續(xù)改進防控措施。有研究表明，有效的目標性監(jiān)測約可降低30%的醫(yī)院感染[11-12]。我院自2009年開始對SICU留置中心靜脈導管患者進行目標性監(jiān)測，2012年開始先后在EICU、CCU和RCU開展目標性監(jiān)測，故SICU開展目標性監(jiān)測的時間顯著長于其他監(jiān)護室。我院多年來始終將手衛(wèi)生作為宣傳和培訓的重點，尤其關注無菌操作前后的手衛(wèi)生，故醫(yī)護人員接觸手衛(wèi)生知識的頻度與強度顯著高于其他預防措施。本研究結果顯示，SICU對各項預防控制措施的依從性最高，其他監(jiān)護室依從性相對較低；在各項預防措施中，手衛(wèi)生依從性最高，其他措施依從性相對較低。各監(jiān)護室人員構成、業(yè)務能力、知識結構、診療護理常規(guī)、診療護理用品等無明顯差別，置管人員均為主治醫(yī)師以上職稱臨床醫(yī)師，導管類型與品牌相同，故考慮依從性的差別與目標性監(jiān)測開展時間和推廣力度相關，但若進一步證實尚需長期調查。

3.3 CLABSI千日感染率與預防措施依從性關系

監(jiān)測期間各監(jiān)護室CLABSI的千日導管感染率為6.4‰，與相關報道中發(fā)展中國家監(jiān)測數據相當[13]。CLABSI的發(fā)生與患者自身因素及醫(yī)源性因素相關，本研究中各監(jiān)護室患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義，可認為各監(jiān)護室患者病情嚴重程度無顯著差別，故感染率的高低主要與醫(yī)源性因素相關。由于我院中心靜脈導管、消毒劑、診療護理用品等均為統(tǒng)一采購，執(zhí)行統(tǒng)一的診療護理常規(guī)，人員接受統(tǒng)一培訓，故各監(jiān)護室醫(yī)源性因素的差異主要源于預防措施的執(zhí)行情況。本研究結果顯示，各監(jiān)護室CLABSI感染率基本與其預防措施依從性呈現(xiàn)負相關：SICU預防措施依從性最高，其感染率為最低；RCU預防措施依從性最低，其感染率為最高；EICU和CCU預防措施依從性介乎上述兩個監(jiān)護室之間，其感染率也居中。各監(jiān)護室感染率差異有統(tǒng)計學意義，證實預防措施依從性可影響CLABSI感染率。

3.4 小結

通過上述分析，可得出以下結論：CLABSI目標性監(jiān)測作為一種干預措施，可有效提高感染預防措施依從性；在診療條件和患者自身因素一定的情況下，提高CLABSI感染預防措施依從性，可降低其感染率。所以，持續(xù)開展目標性監(jiān)測和通過各種干預措施提高感染預防措施依從性是降低CLABSI感染率的有效手段。

[1]芮志蓮，康厚純，馮春生.ICU患者靜脈留置導管感染分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（1）：95.

[2]Benedetta A.Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide[EB/OL].http：//apps. who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng. pdf.2013-12-15.

[3]O'Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al.Summary of recommendations：guildelines for the intravascular catheterrelated infections[J].ClinInfect Dis，2011，52（9）：1087-1099.

[4]衛(wèi)生部.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）[S].2009.

[5]Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting[J].Am J Control，2008，36（5）：309-332.

[6]Margaret A，Dudeck MPH，Lindsey M，et al.National Healthcare Safety Network（NHSN）report，data summary for 2012，Device-associated module[J].American Journal of Infection Control，2013，41（12）：1148-1166.

[7]Soni RA，Rogers G，Valenti A，et al.Catheter-related bloodstream infection rates in a mixed medical-surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle[J].Chest，2008，134（4）：S3003.

[8]陳明純，姚展成.危重病人醫(yī)院感染與侵入性操作的關系及對策[J].實用預防醫(yī)學，2004，11（4）：715-716.

[9]Schinabeck MK，Ghannoum MA.Catheter-related infections，diagnosis，treatment，and prevention[J].Clin Microbio New，2003，25（15）：113-118.

[10]Ruperez M，Lopez-Herce J，Garcia C.et al.Comparison between cardiac output measured by the pulmonary arterial thermodilution technique and measured by the femoral arterial thermodilution technique in a pediatric animal model[J].Pediatric Cardiology，2004，25：119-123.

[11]Geffers C，Schwab F.Incidence of health care-associated infections in high-risk neonates：results from the German surveillance system for very-low-birth weight infants[J]. J Hosp Infect，2008，68（3）：214-221.

[12]Gastmeier P，Geffers C，Brandt C，et al.Effectiveness of a nationwide nosocomial infection surveillance system for reducingnosocomial infections[J].J Hosp Infect，2006，64（1）：16-22.

[13]Rosenthal VD，Mai DG，Salomao R，et al.Device-Associated Nosocomial Infections in 55 Intensive Care Units of 8 Developing Countries.Findings of an International Nosocomial Infection Control Consortium[J].Annals of Internal Medicine，2006，145（8）：582-591.

Investigation of the compliance of preventive measures of catheter-related bloodstream infections and evaluation of the practices

SHAO WenboWANG LeiCAI MengLI YanmingWANG ZhuofeiLIU JuyuanLI NaSUN Xiaohui
Hospital Infection Management,Beijing Hospital,Beijing100730,China

Objective To understand the compliance status of cluster prevention of central line associated bloodstream infection(CLABSI)in adult intensive care unit,and to evaluate the effects of execution.Methods By means of the targeted surveillance method,the targeted surveillance was performed for patients who were hospitalized the SICU,EICU, CCU and RCU for more than 48 hours from October 2012 to June 2013.Then filled the CLABSI monitoring information and the compliance of 5 evidence-based preventive practices,which included hand hygiene,maximum sterile barrier, 2%chlorhexidine skin disinfection,daily evaluation and promptly remove any intravascular catheter that is no longer essential.The compliance of preventive measures and the infection incidence of CLABSI were compared.Results The compliance status of the preventive measures was 74.5%,the incidence rates of CLABSI was 6.4‰;the lowest compliance of preventive measures was RCU which was 60.2%,meanwhile,the infection incidence of RCU was the highest, which was 10.5‰;SICU had the highest compliance of preventive measures,which was 84.4%,and the infection incidence rates was the lowest,which was 2.1‰.(P＜0.05).Conclusion The targeted monitoring and the effectively preventing can reduce the incidence rates of CLABSI.

Catheter related bloodstream infection;Targeted surveillance;Preventive bundle;Compliance status

R197

A

1673-7210（2014）09（a）-0099-04

2014-05-16本文編輯：程銘）

北京醫(yī)院院級科研課題（編號Bj-2012-129）。