吳愛(ài)玲 黃 輝 蔣 永 廖志容

四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川內(nèi)江641000

歐普樂(lè)喉罩在側(cè)臥位全身麻醉手術(shù)中的臨床應(yīng)用

吳愛(ài)玲 黃 輝 蔣 永 廖志容

四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川內(nèi)江641000

目的觀察歐普樂(lè)喉罩在下肢側(cè)臥位患者全麻術(shù)中氣道管理的安全性和有效性。方法選取2013年1～10月，內(nèi)江市第一人民醫(yī)院行全身麻醉側(cè)臥位手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為歐普樂(lè)喉罩組（O組，20例）和氣管插管組（T組，20例）。麻醉誘導(dǎo)插管后，觀察指標(biāo)：心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SPO2）、分鐘通氣量（MV）、潮氣量（VT）、氣道峰壓（Ppeak）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）等；記錄O組插入喉罩1次成功率、2次成功率及完成操作時(shí)間，平臥位及側(cè)臥位呼吸道密封壓（PTOP）；兩組拔管期的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果O組插入喉罩1次成功率為88%，2次成功率為100%，完成操作時(shí)間最短9 s，最長(zhǎng)126 s，平均（28±13）s；O組插管期及拔管期的HR、MBP均較T組降低，T組插管期及拔管期的HR、MBP均明顯高于誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平臥位PTOP為（32.58±1.23）cm H2O，側(cè)臥位PTOP為（29.17±1.08）cm H2O，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MV、VT、Ppeak、SPO2、PETCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T組拔管期躁動(dòng)、嗆咳及咽痛發(fā)生率明顯高于O組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；聲嘶、口腔黏膜損傷兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無(wú)反流誤吸和喉痙攣。結(jié)論側(cè)臥位全麻手術(shù)中歐普樂(lè)喉罩可以達(dá)到和氣管插管同樣滿意的通氣效果，安全可靠；歐普樂(lè)喉罩組插管期及拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)更小，拔管期嗆咳發(fā)生率更少。

歐普樂(lè)喉罩；側(cè)臥位；全身麻醉；手術(shù)

歐普樂(lè)喉罩是一種無(wú)套囊、一次性使用的新型喉罩。目前已在臨床應(yīng)用廣泛，但在側(cè)臥位手術(shù)的應(yīng)用報(bào)道較少見(jiàn)，本研究是觀察間隙正壓通氣下歐普樂(lè)喉罩用于側(cè)臥位全麻手術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～10月，內(nèi)江市第一人民醫(yī)院行全身麻醉下側(cè)臥位手術(shù)患者40例，男30例，女10例，年齡19～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，Mallamptti分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間小于3 h。手術(shù)種類：脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)18例、人工股骨頭置換術(shù)7例、全髖置換術(shù)3例、股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例，共40例。所有患者隨機(jī)分為兩組，即歐普樂(lè)喉罩組（O組，20例）和氣管插管組（T組，20例）。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前30 min肌注咪唑安定0.050～0.075 mg/kg和阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測(cè)患者收縮壓（SAP）、舒張壓（DAP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、心率（HR），兩組均采用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)。O組患者面罩給氧去氮3 min后置入4＃歐普樂(lè)喉罩，誘導(dǎo)前將潤(rùn)滑劑涂抹于硅膠帽表面，待患者入睡后，睫毛反射消失，將頭部輕度后仰，下頜向下向前推開(kāi)，使其張口度達(dá)到最大。喉罩硅膠帽凹面向前，將其整個(gè)置入口腔，然后握住管子末端扭轉(zhuǎn)15°～30°，持續(xù)用力把管子往咽喉方向推進(jìn)，當(dāng)阻力突然減小時(shí)，喉罩即滑入咽喉腔內(nèi)。擠壓呼吸機(jī)氣囊直到漏氣時(shí)的氣道壓力為氣道密封壓（PTOP），若氣道壓力達(dá)35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）仍未漏氣，則停止繼續(xù)加壓，將此PTOP記為35 cm H2O[1]?；颊邆?cè)臥位后，再次按上述方法行喉罩位置定位及調(diào)整，以達(dá)到側(cè)臥位正常通氣，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷喉罩位置：①聽(tīng)診胸部呼吸音清晰；②胸廓起伏良好；③正壓手控通氣氣道壓增至30 cm H2O無(wú)漏；④喉口腔處無(wú)異常氣流[2]。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后用膠布固定喉罩，將患者置于側(cè)臥位。T組男性患者選用內(nèi)徑ID 7.5 mm氣管導(dǎo)管，女性患者則選用ID 7.0 mm氣管導(dǎo)管，喉鏡下經(jīng)口明視插入氣管導(dǎo)管。兩組均行機(jī)控正壓通氣，潮氣量設(shè)為8 mL/kg，可調(diào)節(jié)呼吸頻率以維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），全憑靜脈麻醉維持，采用丙泊酚3～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼4～6 μg/（kg·h），間斷追加維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg。

術(shù)畢待呼吸動(dòng)度良好，患者呼之能睜眼，咳嗽和吞咽反射恢復(fù)正常后拔除喉罩和氣管導(dǎo)管，脫氧5 min，SPO2保持95%以上后送麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

歐普樂(lè)喉罩插入1次成功率、2次成功率和完成操作時(shí)間；平臥位及側(cè)臥位PTOP；兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、置入歐普樂(lè)喉罩/氣管導(dǎo)管即刻（T1）、插管后3 min（T2）、拔管前即刻（T3）、拔管后即刻（T4）、拔管后3 min（T5）的HR及MAP；兩組平臥位正壓通氣5 min（Ta）、側(cè)臥位后10 min（Tb）、手術(shù)60 min（Tc）的分鐘通氣量（MV）、潮氣量（VT）、氣道峰壓（Ppeak）、SPO2及PETCO2；兩組患者拔管期的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 11.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 歐普樂(lè)喉罩插管情況

O組全部成功置入喉罩，1次成功率為88%，2次成功率為100%，其中有2例在第2次用喉鏡引導(dǎo)下成功，完成操作時(shí)間最短9 s，最長(zhǎng)126 s，平均（28±13）s。

2.2 血液動(dòng)力學(xué)比較

T組MAP在T1、T4、T5時(shí)點(diǎn)顯著高于O組，T組HR在T1、T2、T4、T5時(shí)點(diǎn)的顯著高于O組，T組插管期及拔管期的HR、MAP均明顯高于誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同麻醉時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較（±s）

2.3通氣功能比較及呼吸道密封壓

兩組間各時(shí)間點(diǎn)Ppeak、MV、VT、PETCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平臥位PTOP為（32.58±1.23）cm H2O，側(cè)臥位PTOP為（29.17±1.08）cm H2O，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組各時(shí)間點(diǎn)的SPO2均＞97%。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

拔管期T組患者躁動(dòng)、嗆咳及咽痛發(fā)生率明顯高于O組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；聲嘶、口腔黏膜損傷兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組無(wú)反流誤吸和喉痙攣，T組有1例出現(xiàn)術(shù)后聲嘶，經(jīng)霧化吸入地塞米松、慶大霉素后治愈。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者呼吸參數(shù)的比較（x±s）

表4 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的比較[n（%）]

3 討論

喉罩通氣是1種真正的聲門(mén)上氣道管理技術(shù)[3]，氣管插管是“管套管”的封閉機(jī)制，而喉罩通氣則是形成“端對(duì)端”的封閉機(jī)制[4]。由此可見(jiàn)，喉罩是一種相對(duì)不穩(wěn)定的通氣裝置，特別是在側(cè)臥位時(shí)，由于患者體位的變動(dòng)，可能引起喉罩位置移動(dòng)，常需重新調(diào)整喉罩位置，因此在側(cè)臥位全身麻醉手術(shù)中不常使用。歐普樂(lè)喉罩是林必盛教授專為東方人體質(zhì)特征設(shè)計(jì)的，其罩子短而窄，適合東方人咽喉空間短而窄、茶杯狀的特征[5]。由于該喉罩的硅膠帽在正壓呼吸時(shí)呈間歇性膨脹，使其與黏膜的貼合更緊密，并對(duì)黏膜的壓迫傷害減到最低，患者耐受性好；同時(shí)由于喉罩帽頂橢圓光滑，不會(huì)碰到會(huì)厭的阻塞，從而避免了普通帶氣囊喉罩抽氣后太軟，插入時(shí)前端扭曲而難以進(jìn)入的缺點(diǎn)，密閉性佳，適合IPPV正壓通氣，氣道壓力在12～30 cm H2O時(shí)，氣道壓越高密閉性越好，通氣壓力最高可達(dá)30 cm H2O以上，足以用人工或機(jī)械輔助或控制呼吸[6]。本研究中患者使用歐普樂(lè)喉罩情況顯示，喉罩插入時(shí)間多數(shù)可以保證在30 s之內(nèi)完成，最短可達(dá)9 s。徒手操作一次性成功率達(dá)88%；平臥位PTOP為（30.58±1.23）cm H2O，側(cè)臥位PTOP為（28.17±1.08）cm H2O，說(shuō)明歐普樂(lè)喉罩能滿足側(cè)臥位間歇正壓通氣時(shí)氣道密閉性要求。O組有兩例在平臥位置入時(shí)喉罩無(wú)漏氣，變?yōu)閭?cè)臥位后術(shù)中有輕微漏氣，通過(guò)調(diào)整歐普樂(lè)喉罩位置后無(wú)明顯漏氣，順利完成手術(shù)。患者如出現(xiàn)漏氣，采取的方法是：首先判斷麻醉是否過(guò)淺，肌松是否欠佳，因已有研究證明適度的麻醉深度及肌松可使喉罩與咽喉部組織相互貼合得更好，加強(qiáng)氣道密閉性[7]，因此加深麻醉是常用的方法；其次體位改變會(huì)使喉罩插入深度發(fā)生變化，常需重新調(diào)整。本研究經(jīng)上述兩種方法處理后漏氣均能糾正，無(wú)需重插。

O組插管期和拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)很輕微，而T組心血管應(yīng)激反應(yīng)則較明顯，表現(xiàn)為患者心率、血壓明顯上升；而歐普樂(lè)喉罩避免了氣管插管時(shí)直接喉鏡對(duì)會(huì)厭、舌根和咽喉部肌肉深層感受器的機(jī)械性刺激，從而顯著減輕氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，這與宋先榮等[2]研究結(jié)果一致。

本研究O組在正臥位和側(cè)臥位各時(shí)間點(diǎn)MV、VT、Ppeak、SPO2、PETCO2等通氣相關(guān)指標(biāo)與T組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即歐普樂(lè)喉罩在側(cè)臥位時(shí)可以達(dá)到與氣管插管一樣的通氣效果，因此可認(rèn)為歐普樂(lè)喉罩用于側(cè)臥位手術(shù)是安全的。

拔管期T組躁動(dòng)嗆咳的發(fā)生率明顯高于O組，可見(jiàn)患者對(duì)歐普樂(lè)喉罩的耐受性優(yōu)于氣管導(dǎo)管。術(shù)中兩組均無(wú)返流、誤吸發(fā)生；歐普樂(lè)喉罩本身是靠解剖結(jié)構(gòu)來(lái)閉合氣道，密閉性良好，從而降低了反流誤吸的危險(xiǎn)，但對(duì)于飽食或其他易反流誤吸的患者禁用歐普樂(lè)喉罩。

本研究結(jié)果顯示，O組術(shù)后咽痛發(fā)生率低于T組，T組有1例出現(xiàn)術(shù)后聲嘶，經(jīng)霧化吸入地塞米松、慶大霉素后治愈，這可能是由于氣管插管易造成聲門(mén)損傷，嚴(yán)重可引起喉水腫，增加氣道阻力，而喉罩不進(jìn)入氣管內(nèi)，對(duì)氣道刺激性小，故不會(huì)出現(xiàn)氣道的損傷[8]。

綜上，歐普樂(lè)喉罩是一種較好的喉上通氣設(shè)備，插入操作簡(jiǎn)便易行，密封效果好，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察患者通氣狀況，可安全有效地用于側(cè)臥位全身麻醉手術(shù)患者的通氣。

[1]蔡珺，周少麗，沈?qū)?不同體位對(duì)Proseal喉罩通氣功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（16）：2506-2507.

[2]宋先榮，姚朋，張咸虎.ProSeal喉罩對(duì)老年患者腹腔鏡手術(shù)循環(huán)和通氣功能的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（9）：799-801.

[3]Noorddin Y，Raha AR，Jaafar MZ，et a1.Nitrous oxide pollution in the operating room.A comparison of two modes of ventilation[J].Med J Malaysia，2007，62：127-129.

[4]Brimacombe J.喉罩麻醉原理與實(shí)踐[M].岳云，田鳴，左章明，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：130-145.

[5]Lin BC，Wu RS，Chen KB，et al.A comparison of the classic and a modified laryngeal mask airway（OPLAC）in adult patients[J].Anesth Analg，2011，112（3）：539-544.

[6]林必盛，吳世銓.新型喉頭罩產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與臨床實(shí)驗(yàn)[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2005，11：270-273.

[7]BrimacombeJ.PmSealLMAforventilationandairwayprotection.Laryngeal Mask Anesthesia Principles and Practice[M]. 2nd Ed.London：WB Saunders，2005：505-538.

[8]季蒙，陳敏，陳利民，等.歐普樂(lè)喉罩在全麻下氣道管理中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2008，16（7）：483-485.

Clinical application of OPLAC laryngeal mask in lateral general anesthetic operation

WU AilingHUANG HuiJIANG YongLIAO Zhirong
Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Neijiang City,Sichuan Province,Neijiang641000,China

ObjectiveTo observe the safety and effectivity of OPLAC laryngeal mask during general anesthsia apply in lateral general anesthetic operation.MethodsFrom January to October 2013,40 patients in the First People's Hospital of Neijiang City,underwent lateral general anesthetic operation,were randomly divided into OPLAC laryngeal mask group(group O,20 cases)and tracheal intubation group(group T,20 cases).After intubation,the heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),minute ventilation(MV),tidal volume(TV),peak airway pressure(Ppeak),pulse oxygen saturation(SPO2),end-tidal CO2partial pressure(PETCO2)were observed in two groups.The once success rate,twice success rate,completion time,respiratory tract sealing pressure in lateral position and horizontal position(PTOP)were recorded in group O.The adverse reaction during the extubation and the postoperative complication were observed in two groups.ResultsIn group O,the once success rate of OPLAC laryngeal mask insertion was 88%,twice success rate was 100%, the longest completion time was 126 s,the shortest time was 9 s,the average time was(28±13)s;HR and MAP during intubation and extubation of group O were significantly decreased than those of group T,HR and MAP during intubation and extubation in group T were significantly increased than those before the induction,the differences were statistically significant(P＜0.05).The PTOPunder horizontal position was(32.58±1.23)cm H2O,under lateral position was (29.17±1.08)cm H2O,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The MV,VT,Ppeak,SPO2,PETCO2were no statistical differences between the two groups(P＞0.05).The incidence rate of restlessness,bucking and pharyngodynia in group T were significant increased than group O,the differences were statistically significant(P＜0.01),the hoarseness and mouth mucosa injury were no statistically significant different(P＞0.05).There was no single case of regurgitation,aspiration and laryngeal spasm in two group.ConclusionThe OPLAC laryngeal mask intubation can provide the same safe and effective ventilation as tracheal intubation in lateral general anesthetic operation under positive ventilation.OPLAC laryngeal mask is superior to tracheal intubation in insertion response and coughing response.

OPLAC laryngeal mask;Lateral position; General anesthesia;Operation

R614

A

1673-7210（2014）04（c）-0057-04

2013-12-13本文編輯：蘇暢）

吳愛(ài)玲（1972.7-），女，碩士研究生，副主任醫(yī)師；研究方向：圍術(shù)期麻醉監(jiān)測(cè)。