郭亮儂 林志淼 丁保玲 涂 平 李若瑜

·病例報告·

伴甲狀腺損害的藥物超敏綜合征1例

郭亮儂 林志淼 丁保玲 涂 平 李若瑜

患者女，19歲，使用可疑藥物后出現(xiàn)發(fā)熱，全身散在米粒大紅色丘疹伴瘙癢，逐漸進展為紅皮病。外周血嗜酸粒細胞增多，并發(fā)現(xiàn)異型淋巴細胞、甲狀腺損害及肝功能受損。

藥物超敏綜合征； 甲狀腺損害

藥物超敏綜合征(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms),即伴嗜酸粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應,又名DRESS綜合征,現(xiàn)報道1例如下。

臨床資料患者女,19歲。因全身皮疹伴瘙癢1個月余,于2012年5月就診我院?；颊?個多月前額部出現(xiàn)紅色皮疹伴脫屑,當?shù)卦\為“銀屑病”,予口服“銀屑1號、2號(具體成分不詳)”8天后,全身出現(xiàn)散在米粒大紅色丘疹,停藥3天后皮疹逐漸消退,之后患者繼續(xù)口服這兩種藥物8天,突然出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.5℃,并于面頰出現(xiàn)彌漫性紅色斑丘疹,逐漸蔓延至全身,伴面部腫脹及瘙癢。在當?shù)卦g斷靜點地塞米松(10 mg/d)治療,皮疹無明顯改善,外院擬“藥疹”收住院,期間皮疹逐漸融合成片,面部少量滲出,并出現(xiàn)口唇、舌部破潰,予地塞米松(15 mg/d)靜點6天,皮疹稍改善,但仍有全身彌漫紅斑,遂到我院就診?；颊叻裾J既往藥敏史。入院查體:體溫37.2℃,脈搏112次/min,呼吸20次/min,血壓118/ 68 mmHg,心、肺及腹部查體未見明顯異常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頸部甲狀腺未觸及腫大。皮膚科檢查:全身見彌漫點狀及片狀浮腫性紅斑,伴大量白色糠狀細屑,以雙下肢為重(圖1a、b)。雙耳、面部、雙手背見輕度腫脹?？谇火つぁ⑼怅?、肛周未見明顯糜爛。

實驗室及輔助檢查:外周血白細胞26.4×109/L,嗜酸粒細胞7.13×109/L,異型淋巴細胞3.7%；血清谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶111 U/L；總IgE 2260(正常＜100) kU/L；T32.45(1.2～3.2)nmol/L,T4205.7(54.1～151.9)nmol/L,游離T3 9.86(3.50～6.50)pmol/L,游離T4 48.87(11.48～22.70)pmol/L,TSH 0.01(0.55～4.78)μIU/mL。甲狀腺超聲:雙葉甲狀腺大小形態(tài)正常,Doppler未探及異常血流,雙側(cè)頸部未探及腫大淋巴結(jié)；免疫球蛋白、血沉、生化、凝血、C反應蛋白、人類皰疹病毒6 DNA定量、巨細胞病毒抗體、EB病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、抗TSH受體抗體、胸片、心電圖、甲狀腺攝碘率等均正常。皮損組織病理示:表皮輕度增生,海綿水腫,真皮全層血管周圍輕中度淋巴細胞浸潤及嗜酸粒細胞浸潤(圖2a、b)。

圖1 a:腹部可見彌漫紅色斑丘疹,部分融合成片；b:雙下肢彌漫片狀浮腫性紅斑,伴大量白色糠狀細屑圖2 a、b:表皮輕度增生,海綿水腫,真皮全層血管周圍輕中度淋巴細胞浸潤,嗜酸粒細胞浸潤(HE,×40；×200)

入院診斷為DRESS綜合征。給予甲潑尼龍(16 mg/d)口服7天,皮疹逐漸好轉(zhuǎn)后再度出現(xiàn)反復,遂將甲潑尼龍改為24 mg/d,同時給予口服鹽酸普萘洛爾5 mg,日3次,以控制甲狀腺功能亢進所致的竇性心動過速。1周后患者皮疹完全消退。囑患者繼續(xù)口服甲潑尼龍(20 mg/d)及鹽酸普萘洛爾,2周后復診并逐漸減量。

討論 藥物超敏綜合征又名DRESS綜合征由Bocquet等于1996年首次報道,其發(fā)病機制目前尚未明確,考慮在遺傳因素、免疫失衡及病毒感染(包括HHV－6、HHV－7、EBV、CMV)等因素作用下,由某些藥物誘發(fā)。已報道可以誘發(fā)DRESS綜合征的藥物包括芳香族抗驚厥藥(卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥)、拉莫三嗪、磺胺類藥物、別嘌醇、氯苯砜、米諾環(huán)素等。1,2DRESS綜合征表現(xiàn)為遲發(fā)型藥物皮疹反應(約用藥后2～6周出疹),皮損表現(xiàn)多樣,以紅色斑丘疹、風團樣皮損最常見,水皰、大皰、膿皰、紫癜等損害較少見。皮疹初發(fā)于面部、軀干上部、上肢,逐漸向下肢擴展,可進展為紅皮病,皮疹消退時有廣泛脫屑及色素沉著或色素減退,可持續(xù)數(shù)月至幾年,面部水腫為其特征性表現(xiàn)。此外,患者通常出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、血嗜酸粒細胞增多以及內(nèi)臟損害(肝炎、肺炎、腎炎、心肌炎、心包膜炎、肌炎、胰腺炎、甲狀腺炎等)。皮膚組織病理可見真皮淺層或血管周圍大量淋巴細胞浸潤,同時伴有嗜酸粒細胞及真皮水腫。此病致死率大約10%,主要死于重癥肝炎。3,4

目前RegiSCAR計分系統(tǒng)已廣泛應用于DRESS綜合征診斷,當患者總積分＜2分排除,2～3分為可能,4～5分可能性大,＞5分確診。3,4本例患者使用可疑藥物后遲發(fā)出現(xiàn)發(fā)熱,皮疹進展為紅皮病表現(xiàn),伴有面部腫脹,外周血嗜酸粒細胞增多、異型淋巴細胞,甲狀腺損害,肝功能受損,皮疹緩解時間≥15天, RegiSCAR計分為7分,符合DRESS綜合征診斷標準。本例治療期間皮疹曾輕度反跳,故治療期間應密切監(jiān)測皮疹變化,糖皮質(zhì)激素的劑量應緩慢遞減。此外,DRESS綜合征多合并系統(tǒng)性損害,文獻中以肝臟受累最多見,約占70%～80%,而甲狀腺損害以往則較少報道,國外文獻曾報道2例,1例在糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療10個月后減量過程中出現(xiàn)Graves’病,另1例則在糖皮質(zhì)激素成功治療6周后出現(xiàn)De Quervain甲狀腺炎。5本例患者住院期間出現(xiàn)心慌、頸部腫脹不適,化驗發(fā)現(xiàn)T4、游離T3、游離T4升高,TSH降低等表現(xiàn),考慮為DRESS綜合征引起的自身免疫性的甲狀腺損害,予腎上腺素β受體阻滯劑治療后癥狀緩解。鑒于DRESS綜合征有內(nèi)臟的損害,除了應早期診斷,及時足量用藥外,在癥狀恢復、糖皮質(zhì)激素減量過程中,更應該長期定時隨訪,以防出現(xiàn)潛在自身免疫性疾病。

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2萬苗堅,賴維,蘇向陽,等.藥物超敏綜合征17例臨床分析.臨床皮膚科雜志,2004,33(8):463－464.

3Cacoub P,Musette P,Descamps V,et al.The DRESS syndrome:a literature review.Am JMed,2011,124(7):588－597.

4 Funck－Brentano E,Duong T,Family D,et al.Auto－immune thyroiditis and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms(DRESS)associated with HHV－6 viral reactivation. Ann Dermatol Venereol,2011,138(8－9):580－585.

5Walsh SA,Creamer D.Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms(DRESS):a clinical update and review of current thinking.Clin Exp Dermatol,2011,36(1):6－11.

(收稿:2012－11－25)

A case of DRESS syndrome w ith thyroid damage

GUO Liang-nong,LIN Zhi-m iao,DING Bao-ling,et al.Department of Dermatology,Peking University First Hospital,100034

The patient was a 19－year－old Chinese female.After taking suspected medicine,the patient presented with delayed fever,red papules scattered on whole body with itching,which gradually progressed into erythroderma.Based on the evidences of increased eosinophils,presence of atypical lymphocytes in peripheral blood,thyroid damage,liver damage and skin rashes,the diagnosis of DRESSsyndromewasmade.

DRESS syndrome；thyroid damage

北京大學第一醫(yī)院皮膚科,北京,100034