鄭凱，沈迎念，鄭邈

帶狀皰疹病毒常潛伏于感覺神經(jīng)節(jié)，老年人因機體免疫力低下而更易感染，劇烈疼痛時間可超過1個月，如得不到及時治療或治療不當，疼痛可在皰疹消失后仍然存在，有的患者疼痛甚至超過數(shù)十年?；颊叱０槭摺⒁钟?、煩躁等精神癥狀，因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）成為臨床上常見的、嚴重危害老年人生活質(zhì)量的疾病之一。目前常用的藥物止痛治療常有肝功能損害、皮疹等不良反應，且老年患者多合并有多器官疾病，不良反應發(fā)生率更高，從而嚴重影響其依從性和耐受性。2006年歐洲神經(jīng)病學學會聯(lián)盟指南推薦普瑞巴林（pregabalin）作為治療PHN的方法之一，2010年英國國家臨床最優(yōu)化研究所指南推薦普瑞巴林為中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛的惟一藥物。2010年9月此藥進入中國市場，目前我國臨床應用尚在摸索階段。本研究將普瑞巴林與傳統(tǒng)治療神經(jīng)痛的藥物奧卡西平治療老年PHN患者的療效和不良反應進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年6月至2013年6月的帶狀皰疹愈后仍持續(xù)疼痛至少1個月的老年PHN患者60例（符合國際學術出版社協(xié)會PHN診斷標準；依從性好；簽署知情同意書；排除合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)病變、血液病、心功能不全、肝腎功能不全），隨機分為2組：①A組30例，男20例，女10例；平均年齡（64.8±4.8）歲；發(fā)病部位為頭面部8例，頸部及上肢3例，胸背部10例，腰背部9例；合并腦梗死6例，原發(fā)性高血壓病5例，冠心病1例，糖尿病5例。②B組30例，男22例，女8例；平均年齡（66.3±4.1）歲；發(fā)病部位為頭面部9例，頸部及上肢3例，胸背部9例，腰背部9例；合并腦梗死3例，原發(fā)性高血壓病6例，冠心病1例，糖尿病3例。2組性別、年齡、病程、受損神經(jīng)部位等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組患者均給予維生素B1、甲鈷胺治療。A組患者加服普瑞巴林（商品名為樂瑞卡，購于輝瑞制藥有限公司，批準文號為國藥準字J20100102，進口藥品注冊證號為 H20100623）75 mg，每日 2 次，3 d后增量至150 mg，每日2次，連續(xù)治療4周。B組則加服奧卡西平（購于北京四環(huán)制藥有限公司，規(guī)格為每片300 mg，國藥準字 H20051518），起始劑量每次150 mg，每日2次；只要能耐受，可每隔3 d增加300 mg，最小維持劑量為每日600～900 mg，連服 4 周。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度，0分為完全無疼痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛；采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）第 4、5、6 項評價睡眠情況。2組均于治療前、治療后1周、2周、4周各評定1次。療效評價：顯效為VAS下降＞75%，有效為VAS下降50%～75%，無效為VAS下降＜50%。觀察口服藥物的不良反應：包括頭暈、視物模糊、嗜睡、外周水腫、共濟失調(diào)及其他不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，結(jié)果以（均數(shù)±標準差）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評分比較

治療前2組VAS評分無明顯差異，治療后2組VAS評分均顯著下降（P＜0.01）。治療1、2周后，2組間VAS評分均有顯著性差異（P＜0.05），A組比B組下降程度更顯著，4周后2組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 2組治療前后睡眠評分比較

治療前2組睡眠評分無明顯差異，治療后2組睡眠評分均顯著下降（P＜0.01）。A組治療1周后HAMD睡眠評分就開始降低，此后的各個時間點都與治療前有顯著性差異（P＜0.01）。治療后 1、2、4周，2組間睡眠評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 療效比較

A組顯效23例，有效6例，無效1例，總有效率96.7%；B組顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率93.3%，A組治療后疼痛緩解程度優(yōu)于B組。

2.4 不良反應比較

A組不良反應發(fā)生率較B組低，程度多為輕到中度，且呈一過性，見表3。

3 討論

年齡＞65歲的老年人PHN發(fā)病率為50%，超過70歲的發(fā)病率達70%。中老年人于皮疹完全消退后，遺留神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月或更久。疼痛的嚴重程度、性質(zhì)及頻率因人而異，可呈針刺樣、刀割樣或燒灼樣，輕微的接觸刺激就能誘發(fā)疼痛的痛覺超敏，嚴重影響患者的飲食和睡眠[1]。

目前有學者認為PHN的發(fā)病機制有以下可能：①由于致炎物質(zhì)的聚集在外周神經(jīng)系統(tǒng)形成神經(jīng)源性炎癥，引起周圍神經(jīng)元自發(fā)放電閾值降低，軸突末端長出軸突支芽，導致周圍神經(jīng)元對刺激呈超常反應，易于自發(fā)放電[2]。②在PHN患者疼痛部位的皮膚表皮和真皮上層，皮神經(jīng)分布密度降低，痛覺超敏皮膚傷害性感受器被選擇性削弱，這與溫度感覺功能的喪失有重要的關系，并與運動性機械痛覺超敏的嚴重程度呈負相關[3]。③通過交感神經(jīng)系統(tǒng)末梢所釋放的去甲腎上腺素和傳入神經(jīng)膜上新發(fā)現(xiàn)的受體起作用，交感神經(jīng)系統(tǒng)可與傳入神經(jīng)元形成異常耦聯(lián)，交感系統(tǒng)的活動可進一步引發(fā)致敏傷害感受器的活動，增加痛覺和痛覺敏感。④傷害感受器功能亢進使α、β-機械感受器具有激活中樞疼痛信號神經(jīng)元的功能。⑤25%帶狀皰疹患者合并失眠，20%有精神痛苦，老年人伴失眠者更多，睡眠不佳與病情形成惡性循環(huán)[4]。

在本研究中，在治療后1、2周，A、B組VAS評分均有所降低，但A組下降更快、更明顯，與B組比較差異有統(tǒng)計學意義。普瑞巴林是一種新型γ-氨基丁酸受體激動劑，主要作用于突觸前α2-δ亞單位，這是一個廣泛分布在外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的電壓依賴性鈣離子通道，在神經(jīng)超敏化進程中發(fā)揮重要作用。因此，通過對α2-δ亞單位的作用，普瑞巴林可抑制神經(jīng)元興奮性，在不改變正常神經(jīng)功能的同時減少異位激活，抑制PHN患者某些被激活興奮的神經(jīng)元，減少疼痛信號的產(chǎn)生。普瑞巴林通過與α2-δ亞單位有力結(jié)合，調(diào)節(jié)神經(jīng)末梢鈣離子內(nèi)流，從而減少包括谷氨酸、去甲腎上腺素、多巴胺以及P物質(zhì)等很多神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制腎上腺和交感神經(jīng)的過度興奮，從而減少興奮信號傳入中樞。P物質(zhì)是一種從外周到中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳送疼痛沖動和某些癢感覺的主要化學中介物質(zhì)[5,6]，它的產(chǎn)生減少能有效減輕疼痛。

A組在治療1周后HAMD睡眠評分開始降低，此后的各時間點都與治療前有顯著性差異，證實普瑞巴林還具有調(diào)節(jié)睡眠的作用。有研究表明，普瑞巴林能增加健康志愿者慢波睡眠，還能顯著增加Ⅲ～Ⅴ階段睡眠持續(xù)的時間，同時減少夜間覺醒[7,8]。普瑞巴林可減輕PHN患者因疼痛難以入睡的痛苦，提高老年患者的生活質(zhì)量。本研究中A組副作用主要表現(xiàn)為頭暈及視物模糊，但癥狀輕微且為一過性，均未作特殊處理[9]，患者依從性好。

表1 2組治療前后 VAS 評分（分，）

表1 2組治療前后 VAS 評分（分，）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與 B 組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周A 組 30 7.67±0.89 6.63±0.67①② 5.2±0.8①② 3.43±0.77①B 組 30 7.4±0.86 7.03±0.61 5.87±0.82① 3.77±0.68①

表2 2組治療前后睡眠評分結(jié)果（分，）

表2 2組治療前后睡眠評分結(jié)果（分，）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與 B 組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周A 組 30 4.96±0.81 3.0±0.64①② 1.93±0.58①② 1.37±0.61①②B 組 30 5.1±0.71 4.83±0.75① 2.9±0.55① 2.0±0.53①

表3 2組不良反應比較（例，n）

綜上所述，普瑞巴林可緩解PHN，改善睡眠、提高生活質(zhì)量，副作用少，因此在治療PHN方面為臨床提供了新的治療選擇[10]，特別是對其他治療無效或不能耐受的老年患者，值得臨床推廣應用。

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