崔存英 CUI Cunying

張連仲 ZHANG Lianzhong

劉 琳 LIU Lin

范太兵 FAN Taibing

彭幫田 PENG Bangtian

葛振偉 GE Zhenwei

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)法洛四聯(lián)癥手術(shù)前后右心室收縮功能

崔存英 CUI Cunying

張連仲 ZHANG Lianzhong

劉 琳 LIU Lin

范太兵 FAN Taibing

彭幫田 PENG Bangtian

葛振偉 GE Zhenwei

目的探討實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)法洛四聯(lián)癥（TOF）患者手術(shù)前后右心室收縮功能中的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測量30例TOF患者術(shù)前3 d、術(shù)后7 d及3個(gè)月右心室舒張末期容積（RVEDV）、右心室收縮末期容積（RVESV）及右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF），分析術(shù)前RVEF與Nakata指數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果30例TOF患者術(shù)前平均RVEF為（53.71±4.98）%，其中7例（23.33%）RVEF<50%。與術(shù)前比較，TOF患者術(shù)后7 d及3個(gè)月RVEDV、RVESV增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.103、1.334、0.437、1.706, P>0.05）；RVEF明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.232、2.263, P<0.05）；TOF患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后7 d 的RVEDV、RVESV、RVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.334、0.372、0.031, P>0.05）。RVEF與Nakata指數(shù)相關(guān)性良好（r=0.683, P<0.01）。結(jié)論實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可以定量評(píng)價(jià)TOF患者右心室容積及收縮功能，重復(fù)性好，對(duì)術(shù)后療效判斷及預(yù)后評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。

法洛四聯(lián)癥；超聲心動(dòng)描記術(shù)，三維；心臟外科手術(shù)；心室功能，右

隨著術(shù)前診斷水平的提高、外科技術(shù)水平的不斷改進(jìn)以及術(shù)后監(jiān)護(hù)的重視，法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot, TOF）根治術(shù)成功率明顯提高[1]。然而術(shù)后右心室功能不全仍是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[2]，多數(shù)患者尚無出現(xiàn)任何臨床癥狀時(shí)，其右心室功能已發(fā)生不同程度的下降[3]，因此早期準(zhǔn)確評(píng)估TOF患者的右心室功能十分重要。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography, RT-3DE）不依賴心臟幾何假設(shè)，可以定量、準(zhǔn)確評(píng)估右心室容積及收縮功能[4]。本研究擬應(yīng)用RT-3DE對(duì)TOF患者根治術(shù)前及術(shù)后短期隨訪的右心室收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討RT-3DE用于評(píng)價(jià)TOF右心室收縮功能的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013-01~09在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心外科住院并行一期根治術(shù)的30例TOF患者，均為超聲圖像清晰者，其中男17例，女13例；年齡6個(gè)月~ 6歲；體表面積0.33~0.87 m2。從明確診斷至接受手術(shù)時(shí)間為5 d~1個(gè)月，30例TOF患者術(shù)前均有不同程度的發(fā)紺，血氧飽和度（SpO2）為0.65~0.83。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查診斷為TOF，其中合并卵圓孔未閉9例，合并永存左上腔靜脈2例，合并體肺動(dòng)脈側(cè)支形成6例，所有患者均無明顯肺動(dòng)脈瓣反流。30例TOF患者均成功實(shí)施一期根治術(shù)，術(shù)中跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)補(bǔ)片擴(kuò)大右心室流出道17例（56.67%），單純擴(kuò)大右心室流出道9例（30.00%），肺動(dòng)脈瓣上補(bǔ)片+右心室流出道補(bǔ)片4例（13.33%）。所有患者術(shù)后發(fā)紺癥狀均得到改善，合并肺動(dòng)脈分支流速增快（>2.5 m/s）26例（86.67%），其中19例2.5 m/s<流速<3.0 m/s，7例3.0 m/s≤流速≤3.5 m/s。合并不同程度的肺動(dòng)脈瓣反流30例（100.00%），其中24例為輕度，舒張期逆向血流局限于肺動(dòng)脈瓣環(huán)；6例為中度，肺動(dòng)脈主干可見舒張期逆向血流，但不超過肺動(dòng)脈分支水平，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后7 d比較，肺動(dòng)脈瓣反流無加重。術(shù)后隨訪期間2例患者出院后因肺部感染再次入院，經(jīng)治療后康復(fù)，其余患者均恢復(fù)良好。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1實(shí)時(shí)三維探頭，探頭頻率1~3 MHz。患者在安靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，連接心電圖。常規(guī)經(jīng)胸超聲測量左、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑，計(jì)算Nakata指數(shù)：Nakata指數(shù)=左右肺動(dòng)脈近第1分支處截面積之和/體表面積。將探頭置于心尖處，四腔心切面顯示右心腔包絡(luò)完整后啟動(dòng)全容積（Full Volume）成像模式，收集患者術(shù)前3 d、術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月心臟全容積圖像。

1.3 圖像分析 采用Qlab 9.0定量分析軟件，啟動(dòng)GI 3DQ模式，確定舒張末期及收縮末期，應(yīng)用短軸相加法，首先創(chuàng)建距離測量，然后逐一手動(dòng)跟蹤每個(gè)區(qū)域輪廓，獲得右心室舒張末期容積（right ventricular end diastolic volume, RVEDV）、右心室收縮末期容積（right ventricular end systolic volume, RVESV），計(jì)算右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction, RVEF）=（RVRDV－RVESV）/RVEDV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)RVEDV、RVESV經(jīng)體表面積校正后行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。RVEF與Nakata指數(shù)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。觀察者間及觀察者內(nèi)對(duì)RVEF的一致性檢驗(yàn)采用Bland-Altman法分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RT-3DE對(duì)TOF的顯示情況 30例TOF患者二維及三維超聲圖像顯示清晰，能夠進(jìn)行定量分析（圖1、2）。TOF患者術(shù)前左肺動(dòng)脈內(nèi)徑5.40~9.60 mm，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑5.64~9.20 mm，Nakata指數(shù)為135.93~211.55 mm2/ m2，平均（163.76±20.44）mm2/m2。

2.2 TOF患者手術(shù)前后右心室收縮功能參數(shù)比較 30例TOF患者術(shù)前RVEF為（53.71±4.98）%，其中7例（23.33%）RVEF<50%。TOF患者術(shù)后7 d及3個(gè)月與術(shù)前3 d比較，RVEDV、RVESV增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.103、1.334、0.437、1.706, P>0.05）；RVEF減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.232、2.263, P<0.05）；TOF患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后7 d比較，RVEDV、RVESV、RVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.334、0.372、0.031, P>0.05）（表1）。

圖1 男，1歲，TOF。二維超聲心動(dòng)圖測量TOF左、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑，LPA內(nèi)徑=6.3 mm，RPA內(nèi)徑=6.2 mm，體表面積=0.46 m2，Nakata指數(shù)=169.85 mm2/m2。MPA：主肺動(dòng)脈；LPA：左肺動(dòng)脈；RPA：右肺動(dòng)脈

圖2 RT-3DE測量TOF右心室容積。A~D分別為四腔心切面、心室腔短軸切面、右心室冠狀切面、右心室容積模式圖

表1 TOF患者手術(shù)前后RT-3DE測量參數(shù)比較 （n=30）

2.3 TOF術(shù)前RVEF與Nakata指數(shù)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，TOF術(shù)前RVEF與Nakata指數(shù)相關(guān)性良好（r=0.683, P<0.01），見圖3。

圖3 RVEF與Nakata指數(shù)的相關(guān)性

2.4 RVEF的一致性分析 Bland-Altman分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察者內(nèi)及觀察者間的重復(fù)性良好，測量差值分別為0.056±2.386、－0.008±2.936，95% CI分別為－4.620~4.732、－5.762~5.746。

3 討論

右心室容積及功能對(duì)于多數(shù)心臟疾病治療方案的制訂、療效判斷及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要臨床意義[5-7]。由于右心室腔解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，呈新月形，包含大的漏斗部及突出的肌小梁部，而且流入道與流出道不在同一平面，其復(fù)雜的幾何形態(tài)限制了傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖對(duì)右心室功能的評(píng)價(jià)[8]。TOF患者右心室壁增厚，右心擴(kuò)大，這些病理改變使右心室的幾何形態(tài)更加復(fù)雜，因此準(zhǔn)確、定量評(píng)估TOF患者的右心室容積及收縮功能更具挑戰(zhàn)性。既往研究采用不同的技術(shù)及分析軟件評(píng)價(jià)TOF患者的右心室容積及收縮功能，但研究結(jié)果不一致[9,10]。心臟MRI是目前評(píng)價(jià)右心室容積及收縮功能公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，但其費(fèi)時(shí)、昂貴，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。RT-3DE在評(píng)價(jià)右心室容積及收縮功能方面與心臟MRI高度相關(guān)[12]。

TOF的病理特征主要包括肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。同時(shí)存在的主動(dòng)脈騎跨和室間隔缺損導(dǎo)致體循環(huán)壓力增高和慢性缺氧，肺動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，這些病理變化導(dǎo)致右心室心肌細(xì)胞肥厚、心肌重排、不同程度的間質(zhì)和血管周圍纖維化，造成右心室收縮功能發(fā)生不同程度的損傷[13]。TOF根治術(shù)包括室間隔缺損修補(bǔ)和右心室流出道重建。肺動(dòng)脈瓣反流是TOF根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷增加，繼而發(fā)生右心室收縮功能障礙。肺動(dòng)脈瓣反流與以下因素有關(guān)：①跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)補(bǔ)片擴(kuò)大了原有的肺動(dòng)脈瓣環(huán)；②經(jīng)右心室流出道切口切除肥厚的心肌直接造成右心室心肌損傷和右心室漏斗部擴(kuò)大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣環(huán)周圍支持組織薄弱，而前者導(dǎo)致的肺動(dòng)脈瓣反流相對(duì)較重[14]。TOF根治術(shù)中阻斷升主動(dòng)脈血流，引起冠狀動(dòng)脈供血減少和心肌缺血，可以導(dǎo)致心肌缺血-再灌注損傷，是術(shù)后近期右心室收縮功能降低的主要危險(xiǎn)因素[15]。肺動(dòng)脈瓣反流合并肺動(dòng)脈狹窄是TOF根治術(shù)后遠(yuǎn)期右心室心肌的保護(hù)因子，右心室擴(kuò)張程度較單純肺動(dòng)脈瓣反流減輕，可以延緩肺動(dòng)脈瓣置換[16,17]。

右心室可以很好地耐受慢性容量超負(fù)荷，盡管TOF術(shù)后隨著肺動(dòng)脈瓣反流加重，右心室容量增加，右心室收縮功能逐漸下降，但是術(shù)后數(shù)年才出現(xiàn)臨床癥狀[3]。TOF術(shù)后無臨床癥狀患者RVEF<47%是肺動(dòng)脈瓣置換的手術(shù)指征之一[18]，QRS間期延長與RVEF減低顯著相關(guān)[19]，當(dāng)RVEF<45%時(shí)，生理功能評(píng)分下降，即生活質(zhì)量下降[20]，故RVEF在TOF術(shù)后隨訪中尤為重要。本研究顯示了RT-3DE評(píng)價(jià)RVEF的可行性和可重復(fù)性。本研究中30例TOF患者術(shù)前7例RVEF<50%，提示術(shù)前右心室收縮功能已存在不同程度的損傷，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[21,22]。TOF患者術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前3 d比較，右心室容積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TOF根治術(shù)后近期右心室收縮功能受到的影響較大，與劉特長等[21]的研究結(jié)果一致，而李穎等[22]認(rèn)為術(shù)后右心室容積也有不同程度的增加。其原因可能與本研究中TOF患者術(shù)后合并的肺動(dòng)脈瓣反流多數(shù)為輕度有關(guān)，因此對(duì)右心室容積影響較小。本研究中TOF患者術(shù)后近期隨訪中RVEF均>45%，隨訪期間未出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥，這從一定程度上印證了既往研究結(jié)果的可靠性，并通過以后的連續(xù)隨訪為臨床早期干預(yù)提供更有價(jià)值的信息。另外，TOF患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后7 d比較，肺動(dòng)脈瓣反流無加重，右心室容量及收縮功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果也印證了TOF患者術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流與右心室容量增加及收縮功能障礙直接相關(guān)。

Nakata指數(shù)能夠較好地反映肺動(dòng)脈的發(fā)育情況。TOF根治術(shù)前Nakata指數(shù)>136 mm2/m2，術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征的可能性較小[23]。本研究中TOF患者Nakata指數(shù)為135.93~211.55 mm2/m2，術(shù)后均恢復(fù)良好，這也印證了既往研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前RVEF與Nakata指數(shù)呈正相關(guān)，即肺動(dòng)脈發(fā)育情況越差，右心室收縮功能越低，可見術(shù)前右心室的收縮功能與肺動(dòng)脈發(fā)育情況密切相關(guān)，對(duì)術(shù)后療效判斷及預(yù)后評(píng)估具有一定的參考價(jià)值。

由于RT-3DE圖像采集及分析時(shí)間較長，本研究所納入樣本多數(shù)為嬰幼兒，未收集成人TOF病例，今后需進(jìn)一步收集成人病例；同時(shí)本研究樣本量較小、缺少中遠(yuǎn)期隨訪資料，需要繼續(xù)收集相關(guān)資料進(jìn)一步研究。

總之，RT-3DE可以定量評(píng)價(jià)右心室容積及收縮功能，重復(fù)性好，對(duì)TOF術(shù)后療效判斷及預(yù)后評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。

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（本文編輯 張春輝）

Pre- and Postoperative Evaluation of Right Ventricular Systolic Function in Patients with Tetralogy of Fallot Using Real-time Three-dimensional Echocardiography

PurposeTo investigate the value of pre- and postoperative real-time three dimensional echocardiography (RT-3DE) in evaluating right ventricular systolic function in patients with tetralogy of Fallot (TOF).Materials and MethodsRT-3DE was performed pre-, 7 days and 3 months postoperatively in 30 patients with TOF to measure right ventricular end diastolic volume (RVEDV), right ventricular end systolic volume (RVESV) and right ventricular ejection fraction (RVEF). Correlation between preoperative RVEF and Nakata index was analyzed.ResultsMean RVEF was (53.71 ±4.98)% in 30 TOF patients prior to surgery with <50% in 7 (23.33%) patients. RVEDV and RVESV increased at 7 days and 3 months after surgery without statistical signifcance (t=0.103, 1.334, 0.437 and 1.706, P>0.05). RVEF signifcantly increased at 7 days and 3 months after surgery (t=2.232 and 2.263, P<0.05). There were no statistical differences between RVEDV, RVESV and RVEF at 7 days and 3 months after surgery (t=0.334, 0.372 and 0.031, P>0.05). There was signifcant correlation between RVEF and Nakata index (r=0.683, P<0.01).ConclusionRT-3DE can quantitatively evaluate right ventricular volume and systolic function. It is reproducible and helps evaluate treatment response and prognosis.

Tetralogy of Fallot; Echocardiography, three-dimensional; Cardiac surgical procedures; Ventricular function, right

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）

心血管超聲室 河南鄭州 450003

張連仲

Department of Cardiovascular Ultrasonography, People's Hospital of Zhengzhou University,

He'nan Provincial People's Hospital, Zhengzhou

450003, China

Address Correspondence to: ZHANG Lianzhong

E-mail: zlz8777@163.com

河南省科技廳基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（132300410039）；河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（201303121）。

R541.1；R445.1

2014-02-22

修回日期：2014-08-10

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第8期：581-584

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 581-584

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.007