張鶇媛朱 駿馮 穎任萬明?石春蕊高 軍

Merkel細胞癌1例

張鶇媛1朱 駿2馮 穎2任萬明1?石春蕊1高 軍1

患者男，56歲。腹部皮下結(jié)節(jié)4個月余，無自覺癥狀。體檢:上腹部、中腹部及左季肋部可觸及10余個散在皮下結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.8 cm。組織病理示:瘤細胞呈巢團狀、片狀排列，浸潤性生長，胞漿少。核膜清晰，核仁顯著，部分可見核分裂相。免疫組化結(jié)果示:CK20(＋＋)，CKL(＋＋)，CgA (＋＋)，Syn(＋＋＋)，CD99(＋＋)，ki67＞70%。病理診斷:(腹壁)Merkel細胞癌。

Merkel細胞癌

臨床資料 患者男，56歲。腹部包塊4個月余。4個月前，患者發(fā)現(xiàn)腹部及肋腰部出現(xiàn)數(shù)個散在包塊，大小不一，無自覺癥狀。包塊漸增多、增大。患者否認類似疾患家族史。體檢:上腹部、中腹部及左季肋部可觸及10余個散在皮下結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.8 cm，皮膚表面從正常膚色到暗紅色，無壓痛，質(zhì)地中等，與周圍皮膚有粘連，但與深部組織界清，活動度好。雙側(cè)顳部可觸及一皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚顏色無明顯改變，質(zhì)地中等，活動度好，無壓痛，其中左側(cè)結(jié)節(jié)直徑約1.5 cm，右側(cè)結(jié)節(jié)直徑約0.6 cm。

入院后于局麻下取腹部腫物行組織病理檢查示:真皮層內(nèi)見核大深染的異型細胞，圓形或多角形，大小較一致，胞漿少，核膜清晰，染色質(zhì)細而散在分布，核仁顯著，核分裂相易見，呈巢團狀、片塊狀排列，浸潤性生長(圖1)。免疫組化示(圖2、3):瘤細胞CK20(＋＋)，CKL(＋＋)，CgA(＋＋)，Syn(＋＋＋)，CD99 (＋＋)，TTF－1(－)，CK7(－)，CKH(－)，S－100(－)，LCA(－)，ki67＞70%。病理診斷:(腹壁)Merkel細胞癌。建議患者行擴大切除術(shù)及放化療等綜合治療，1年后隨訪，患者已死亡。

圖1 真皮內(nèi)見核大深染的異型細胞，呈巢團狀、片塊狀排列，浸潤性生長，瘤細胞圓形或多角形，大小一致，胞漿少(HE，×400)圖2 SYN陽性(Eilivision法，×400)圖3 CK20陽性(Eilivision法，×400)

討論 Merkel細胞癌是一種少見的呈上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的原發(fā)性皮膚腫瘤。1據(jù)統(tǒng)計，Merkel細胞癌的發(fā)病率在美國約為950～1300例/年，且呈上升趨勢。最常見于高加索人(年發(fā)病率為0.23/10萬)；男女發(fā)病率之比為1.56∶1；該腫瘤一般發(fā)生于老年人日光照射部位，中位年齡是69歲。2Merkel細胞癌的病因尚未清楚，目前研究顯示，其發(fā)病可能與免疫抑制、病毒感染、紫外線照射等有關(guān)，3發(fā)生的解剖部位和地理分布提示日光照射是主要的危險因素。最常受累部位是頭頸部(50%)和四肢(40%)，位于軀干和外陰者少于10%，發(fā)生于黏膜表面者罕有報道。4本例患者病變位于軀干部，范圍廣，進展迅速，預后較差。

Merkel細胞癌大多數(shù)表現(xiàn)為孤立性病變，表現(xiàn)為無痛性、半球形結(jié)節(jié)或硬結(jié)樣斑塊，邊界清楚，直徑介于2～5 cm之間，為紅色、紫色或肉色，有時形成潰瘍，一般在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)快速生長，侵襲性較強。52008年，Heath等6將Merkel細胞癌的臨床特征總結(jié)為“AEIOU”:A(Asymptomatic)即指無癥狀性，即除局部無痛性包塊以外，無其他全身特異性癥狀；E(Expanding rapidly)即指病情進展迅速，侵襲性強；I(Immune suppression)即指Merkel細胞癌患者常伴有免疫抑制；O(Old than age 50)即指發(fā)病年齡＞50歲，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)；U(UV－exposed)即指病變多位于紫外線暴露部位。Heath等人6通過對195例病例分析得出，有89%的Merkel細胞癌患者出現(xiàn)了“AEIOU”法中的三項或三項以上癥狀，故認為可將“AEIOU”法作為診斷Merkel細胞癌的臨床參考指標。

本病臨床表現(xiàn)無特異性，診斷及鑒別診斷主要依靠組織病理檢查及免疫組織化學檢查。從組織病理學來看，Merkel細胞癌是一種小藍細胞腫瘤，由大小一致、核呈圓形或卵圓形、胞漿很少的細胞構(gòu)成；腫瘤細胞核膜清晰，染色質(zhì)細而散布，核仁一般不明顯，分裂相和核碎片很多；可見灶狀梭形細胞分化。7免疫組織化學檢查特點:Merkel細胞癌顯示上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌分化，腫瘤細胞表達低分子量CK和更特異的細胞角蛋白20。5

CK20是Merkel細胞癌敏感而相當特異的標記，其陽性表達率約為80%。低分子量CK和CK20陽性信號一般呈小點狀位于核旁，也可呈帽狀位于核旁或為胞漿彌漫陽性。8臨床中，Merkel細胞癌常需與基底細胞癌、黑素瘤、淋巴瘤、汗腺瘤、低分化鱗狀細胞癌、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細胞瘤、原發(fā)性外周PNET以及轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌等相鑒別。其中，CK20加TTF－1對于鑒別皮膚Merkel細胞癌(CK20陽性，TTF－1陰性)與肺小細胞癌(＜10%的病例為CK20陽性，TTF－1陽性)很有幫助。8，9

由于本病發(fā)病率低，目前國際上尚缺乏標準的治療方案。在臨床實踐中，普遍采用腫瘤擴大切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃，再行放化療效果較佳。2但在臨床中具體手術(shù)切除范圍目前尚缺乏統(tǒng)一標準，一般認為，切除邊緣距腫物2～5 cm，且行組織病理檢查證實切緣已切凈的切除范圍效果較佳；在化療方案的制定及實施上，目前爭議較大，部分學者不主張對Merkel細胞癌患者實施化療；比較肯定的是術(shù)后采取適當?shù)姆暖熌苊黠@改善本病預后。2，3，5，10

本病預后差，遠處轉(zhuǎn)移、局部淋巴結(jié)浸潤和局部復發(fā)的發(fā)生率高。在2009年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布實施的最新版惡性腫瘤的TNM分期規(guī)范中，對Merkel細胞癌的分期作了詳細界定，詳見表1。且相關(guān)研究表明其5年生存率I期、II期、III期、IV期分別為81%、67%、52%、11%(表1)。在臨床中，早期診斷將提高其生存率。但由于該病臨床表現(xiàn)無明顯特異性，發(fā)病率低，目前對于本病的檢測尚無較好指標，術(shù)前不易考慮到本病，初次切除范圍多偏小，較影響本病轉(zhuǎn)移及復發(fā)。11

表1 Merkel細胞癌的TNM分期及預后3，12

本例患者系中年男性，臨床癥狀及體征無特異性，僅表現(xiàn)為腹部散在無痛性包塊，且Merkel細胞癌發(fā)生于軀干者少見，在行腫物手術(shù)切除時切除范圍偏小，且未及時行淋巴結(jié)清掃及放化療等相關(guān)治療，嚴重影響了該患者的預后。因而，能早期診斷及時治療尤其重要。

1Goedert JJ.Merkel cell carcinoma:recent progress and current priorities on etiology，pathogenesis，and clinicalmanagement.J Clin Oncol，2009，27(24):4021－4026.

2Duprat JP，Landman G，Salvajoli JV，etal.A review of the epidemiology and treatment of Merkel cell carcinoma.Clinics(Sao Paulo)，2011，66(10):1817－1823.

3 Pink R，Ehrmann J，Molitor M，et al.Merkel cell carcinoma.A review.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2012，156(3):213－217.

4 Jaeger T，Ring J，Andres C.Histological，immunohistological and clinical features of merkel cell carcinoma in correlation to merkel cell polyomavirus status.J Skin Cancer，2012，2012: 983421.

5 Becker JC.Merkel cell carcinoma.Ann Oncol，2010，21(7):81－85.

6Heath M，Jaimes N，Lemos B，et al.Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients:the AEIOU features.JAm Acad Dermatol，2008，58(3):375－381.

7McCardle TW，Sondak VK，Zager J，et al.Merkel cell carcinoma:pathologic findings and prognostic factors.Curr Probl Cancer，2010，34(1):47－64.

8 BobosM，Hytiroglou P，Kostopoulos I，etal.Immunohistochemical distinction between merkel cell carcinoma and small cell carcinoma of the lung.Am JDermatopathol，2006，28(2):99－104.

9SidiropoulosM，HannaW，Raphael SJ，etal.Expression of TdT in Merkel cell carcinoma and small cell lung carcinoma.Am J Clin Pathol，2011，135(6):831－838.

10 Garneski KM，Nghiem P.Merkel cell carcinoma adjuvant therapy:current data support radiation but not chemotherapy.JAm Acad Dermatol，2007，57(1):166－169.

11 Sarnaik AA，Lien MH，Nghiem P，et al.Clinical recognition，diagnosis，and staging ofmerkel cell carcinoma，and the role of the multidisciplinary management team.Curr Probl Cancer，2010，34(1):38－46.

12Wittekind PDC.TNM 2010.Der Pathologe，2010，(2):153－160.

(收稿:2013－01－14 修回:2013－03－27)

Merkel cell carcinoma:a case report and review of the literature

ZHANG Dong-yuan，ZHU Jun，F(xiàn)ENG Ying，et al.Department of Dermatovenereology，The First Clinical Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，730000

We reported a case of 56 years'old male who presented with abdominal subcutaneous nodules without subjective symptoms for more than 4 months.Physical examination reveals about 10 subcutaneous nodules in the abdominal and left hypochondrium，0.5～1.8 cm each in diameter.Pathological diagnosis revealed tumor cellswith nest－like and clumps distribution，infiltrative growth，less cytoplasm，large nucleoli and abnormalmitoses.Immunohistochemical staining revealed positive reaction of CK20，CKL，CgA，Syn，CD99，ki67.Diagnosis of Merkel cell carcinoma wasmade.

Merkel cell carcinoma

1蘭州大學第一醫(yī)院皮膚性病科，蘭州，730000

2蘭州大學第一醫(yī)院病理科，蘭州，730000

?通信作者