王 蘇姚 煦劉 軍

上皮樣肉瘤1例

王 蘇1姚 煦1劉 軍2

患者男，35歲。左上肢結(jié)節(jié)伴疼痛4個月。皮損組織病理示:表皮無明顯變化，真皮內(nèi)瘤細胞呈柵欄狀排列，其中央可見壞死的黏蛋白沉積。瘤細胞呈梭形，少數(shù)有明顯異型，未見上皮樣細胞。免疫組化染色示:腫瘤細胞表達上皮膜抗原(EMA)、細胞角蛋白(CK)、細胞角蛋白18(CK18)、波形蛋白(Vimetin)和CD34，不表達CD68和結(jié)蛋白。

肉瘤； 上皮樣

上皮樣肉瘤(epithelioid sarcoma，ES)是一種少見的上皮樣軟組織惡性腫瘤。由Enzinger11970年首次命名。臨床上較少見，容易誤診，現(xiàn)報道1例如下。

臨床資料 患者男，35歲。因左上肢疼痛性結(jié)節(jié)伴破潰4個月來診?；颊?個月前，因車禍發(fā)生左腕骨骨折，包扎固定2個月后，出現(xiàn)左上肢淋巴管炎和創(chuàng)傷性肌炎，給予活血化瘀藥物和抗生素治療后好轉(zhuǎn)。4個月前，左肘窩處出現(xiàn)數(shù)個暗紅色小結(jié)節(jié)，并逐漸增大和增多，蔓延至整個左上肢和左肩部，部分結(jié)節(jié)融合成片，出現(xiàn)破潰和壞死，并伴有疼痛和活動受限(圖1)。患者既往史和家族史無特殊。體檢:一般情況好，左腋下可觸及腫大淋巴結(jié)，與周圍組織粘連，活動度差。皮膚科檢查:左上肢可見百余個黃豆至蠶豆大暗紅色結(jié)節(jié)，隆起于皮面，部分結(jié)節(jié)融合成斑塊。結(jié)節(jié)質(zhì)硬韌，有觸痛和自發(fā)痛，部分結(jié)節(jié)表面破潰結(jié)黑痂，同側(cè)肘關節(jié)活動受限。實驗室檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、免疫指標、左上肢X線和血管彩超檢查均未見異常。組織真菌培養(yǎng)未見生長。MRI檢查顯示為“軟組織挫傷”。組織病理示:表皮大致正常，真皮中下部見腫瘤細胞呈柵欄狀排列，中央可見壞死及黏蛋白沉積。瘤細胞呈梭形，部分見明顯異型，未見明顯上皮樣細胞(圖2)。免疫組化染色:CK (＋＋＋＋)，CK18(＋)，CD34(＋＋)，EMA(＋＋＋＋)，Vimetin (＋＋＋＋)，Desmin(－)，CK7(－)，CK17(－)，(圖3)。

圖1 左上肢百余個黃豆至蠶豆大暗紅色結(jié)節(jié)，隆起于皮面，部分結(jié)節(jié)融合成斑塊圖2 A:表皮大致正常，真皮中下部見腫瘤細胞呈柵欄狀排列，中央可見壞死及黏蛋白沉積(HE，×40)；B:瘤細胞呈梭形，部分見明顯異型，未見明顯上皮樣細胞(HE，× 400)

圖3 A:CK(4＋)(SP，×40)；B:CD34(2＋)(SP，×40)；C:Vimentin(4＋)(SP，×40)；D:EMA(4＋)(SP，×40)

診斷:上皮樣肉瘤。治療:患者于左肩關節(jié)處行截肢術，術后予異環(huán)、表柔比星和氮烯咪胺為基礎的化療4個周期，現(xiàn)隨訪中。

討論 ES臨床少見，屬于一種軟組織惡性腫瘤，生長緩慢，主要表現(xiàn)為皮下或深部軟組織的單個或多個結(jié)節(jié)，瘤體直徑1～10 cm不等。患者一般無特殊不適或有疼痛感，皮損可自行破潰，極易反復和轉(zhuǎn)移。其病因尚不清，腫瘤部位的外傷史與其發(fā)生可能有一定的關系，但有的患者無明確外傷史。根據(jù)臨床表現(xiàn)，ES可分為肢端型和近中心型。2肢端型常見，多發(fā)于青年患者的四肢遠端，上肢多于下肢，男女比例為2∶1；近中心型多見于中老年患者，為深部多發(fā)軟組織腫物，體積較大，最大者直徑可達20 cm，主要位于骨盆、會陰、生殖器等部位。

組織病理學特點為真皮內(nèi)的腫瘤團塊呈結(jié)節(jié)狀，團塊中央有壞死，邊緣有兩種形態(tài)不同的腫瘤細胞。一種為上皮細胞樣，多角形、橢圓形或不規(guī)則形，胞質(zhì)豐富，淡紅染，核呈泡狀，可見一個或者多個明顯的核仁；另一種細胞呈梭形，胞質(zhì)豐富，核仁不清楚，部分區(qū)域細胞排列呈漩渦狀。3兩種細胞均有不同程度的異型性。上皮樣肉瘤的來源迄今尚無一致意見，有學者認為腫瘤來源于滑膜間充質(zhì)細胞，4有的認為是原始間充質(zhì)細胞向組織細胞和滑膜細胞分化而成，5Fisher6認為來源于原始的間葉細胞，具有多項分化潛能。同一病例中部分區(qū)域以向上皮分化為主，另外以向間葉為主。兩種細胞的比例不同，以其中一種占優(yōu)勢。所以，ES的免疫組化特點是90%患者表達CK、EMA和波形蛋白。以上皮樣細胞為主的區(qū)域CK、EMA染色強度大，以梭形細胞為主的區(qū)域Vim染色強度大。尚有40%～60%的患者表達CD34。ES一般不表達CD68、CD31、S－100蛋白、HMB－45和結(jié)蛋白。也有ES不表達CK、EMA或者VIM的病例報道。7，8

ES的鑒別診斷包括一些良性疾病(環(huán)狀肉芽腫、感染性肉芽腫、類風濕結(jié)節(jié))及一些惡性疾病(梭形鱗狀細胞癌、上皮樣血管肉瘤和惡性桿狀瘤等)。環(huán)狀肉芽腫除了穿通型外，一般不自行破潰，組織學上表現(xiàn)為真皮中淺層的環(huán)狀團塊，但中央是變性的膠原，而ES中央壞死是由腫瘤細胞壞死形成。感染性肉芽腫，主要與淋巴管型孢子絲菌病鑒別，后者常有特殊接觸史和外傷史，皮損沿淋巴管分布，組織學上表現(xiàn)為混合細胞肉芽腫，PAS染色可發(fā)現(xiàn)病原菌。類風濕結(jié)節(jié)常見于病情嚴重的類風濕關節(jié)炎患者，組織學上結(jié)節(jié)雖然可延伸至真皮深層，但典型的病變多位于皮下脂肪層或軟組織內(nèi)。病變呈多結(jié)節(jié)狀，漸進性壞死更加廣泛，結(jié)節(jié)中央常有纖維素沉積，周圍組織細胞排列呈柵欄狀，偶見巨細胞。組織細胞CD68陽性，而角蛋白和CD34陰性。與梭形鱗癌的鑒別不同點為后者一般與表皮相連，EMA和CK表達陽性，但波形蛋白和CEA表達陰性。與上皮樣血管肉瘤的鑒別要點是，后者CD34、CD31及VIII因子也是陽性，而CK、EMA則為陰性。Kato等9對11例ES患者及對照組78例軟組織腫瘤和9例良性肉芽腫的患者血清CA125測定，發(fā)現(xiàn)ES患者血清CA125遠高于正常，而對照組則全部正常，因此他們認為血清CA125的檢測可以作為腫瘤標志物，用于鑒別ES和其他軟組織腫瘤。

由于ES很容易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，最常見的部位是淋巴結(jié)和肺，所以ES的治療提倡早期局部徹底擴大切除，輔以放化療。但是放化療的臨床療效目前沒有確定，并有文獻報道ES放化療后可繼發(fā)其他惡性腫瘤，10但對于腫瘤＞5 cm或復發(fā)性腫瘤應常規(guī)考慮放療和化療，并有學者提出使用紫杉醇化療、術前化療和放療等新的化療和放療方案。11手術方面，目前多行保肢手術，截肢術與其相比并不能改善患者預后。12但ES的多中心型常使完整切除腫瘤變得困難。由于ES早期即可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為29.6%～45%。13De Visscher等12提出，ES患者術前應常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查和前哨淋巴結(jié)活檢，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者于術中行淋巴結(jié)清掃。但即使行根治術后，ES患者仍有較高的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風險。14鑒于ES的生物學特征，其1年內(nèi)的復發(fā)率在19%～56%，15復發(fā)后再次手術切除仍是有效的治療方法，但可能導致一些患者多次手術而最終截肢。表皮生長因子受體在ES中過度表達，Xie等16用抗ES表皮生長因子受體聯(lián)合應用mTOR抑制劑(雷帕霉素)于臨床前ES模型取得較好效果。期待生物制劑為此種疾病治療找到突破。

ES的惡性程度不高，5年和10年存活率可達到50%～80%，13其預后與性別、發(fā)生部位、腫瘤大小、浸潤深度、血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關。多數(shù)學者認為女性患者預后比男性好，位于肢體遠端者比近端好，腫瘤直徑＜2 cm，無出血壞死及血管浸潤，腫瘤細胞核分裂相少，預后較好。17本例患者病史4個月，病情進展迅速，與以往報道的發(fā)展緩慢不符，早期已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖已進行局部徹底擴大切除和術后放化療，但預后可能不好，目前仍在隨訪中。

1Enzinger FM.Epitheloid sarcoma.A sarcoma simulating a granuloma or a carcinoma.Cancer，1970，26(5):1029－1041.

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16 Xie X，Ghadimi MP，Young ED，et al.Combining EGFR and mTOR blockade for the treatment of epithelioid sarcoma.Clin Cancer Res，2011，17(18):5901－5912.

17李紅霞，范欽和，李霄，等.上皮樣肉瘤8例臨床與病理分析.臨床皮膚科雜志，2011，40(10):605－607.

(收稿:2013－05－02)

Epithelioid sarcoma:a case report

WANG Su，YAO Xu，LIU Jun.Institute ofDermatology，Chinese Academy ofMedical Sciences and Peking U-nion Medical College，Nanjing，210042

epithelioid sarcoma

]A 35－year－old male presented with subcutaneous nodules with pain on the left forearm for four months.Histopathology showed that the epidermis was normal，but there were palisading tumor cells in the dermis.The tumor cells showed palisading arrangement，in the centre ofwhich was necroticmucin.Immunohistochemical showed positive of EMA，CK，CK18，vimetin and CD34，and negative of CD68 and desmin.

1中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所，南京，210042

2南京大學附屬鼓樓醫(yī)院皮膚科，210008

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