錢 革韓露露鄧丹琪?吳劍波

·經(jīng)驗交流·

23例面部扁平疣的光動力治療

錢 革1韓露露1鄧丹琪1?吳劍波2

目的: 評價5－氨基酮戊酸光動力治療扁平疣的療效。方法: 23例扁平疣患者采用5－氨基酮戊酸光動力階梯治療，對治療效果和不良反應(yīng)進行了評價。結(jié)果: 23例患者中20例第1次治療后痊愈，3例顯效；第2次治療后，2例痊愈，1例顯效；所有患者在光動力治療后2～3天均出現(xiàn)紅斑、結(jié)痂等急性不良反應(yīng)，5例患者治療后1個月，仍有明顯色素沉著，所有患者3個月色素沉著消退。結(jié)論: 5－氨基酮戊酸光動力階梯治療扁平疣效果好，但少數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性色素沉著。

扁平疣； 5－氨基酮戊酸； 光動力學(xué)療法

扁平疣是由人乳頭瘤病毒HPV3、5感染引起的皮膚病毒性疾病。暴發(fā)性扁平疣是指患者疣體在短時間內(nèi)突然增多，瘙癢劇烈等。諸如系統(tǒng)治療、局部激光、電離子和生物制劑等傳統(tǒng)療法，由于起效慢、損傷大，往往效果不理想，并可能涉及美容等諸多問題。本文分析了近年來治療的23例暴發(fā)性扁平疣患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 病例來源于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科2011年1月至2012年12月診治的23例面部扁平疣患者。其中男5例，女18例，年齡17～31歲，平均21.67歲，病程1～31個月，平均12.3個月。所有病例在外院經(jīng)過多種方法治療，效果不理想，多次復(fù)發(fā)。排除病例:(1)有其他嚴重系統(tǒng)性疾病，即一般情況較差者。(2)未堅持治療及失訪者。(3)妊娠及哺乳期的婦女。(4)近1個月內(nèi)接受過免疫調(diào)節(jié)劑、抗病毒藥物或維A酸類藥物治療者。23例患者均堅持治療并能堅持復(fù)診達半年以上。

1.2 臨床特點 所有患者疣體密集，數(shù)目最少30枚，最多可超過100枚，平均55枚。疣體大部分孤立存在，少部分患者皮損也融合。皮損呈棕紅色11例(47.83%)，鮮紅色5例(21.74%)，棕褐色4例(17.39%)，淡黃色或者膚色3例(13.04%)。皮損平均突起高度1.3mm(0.8～1.6 mm)，平均直徑4.7 mm (1.2～6.1mm)。典型患者如圖1所示。皮損突然加重時間最長為1個月，最短為1周，平均為11.1天。皮損位于前額23例(100%)，眼瞼21例(91.3%)，面頰23例(100%)，雙唇10例(43.5%)，外鼻5例(21.7%)，下頜16例(69.6%)。23例患者(100%)均出現(xiàn)了皮損處的明顯瘙癢或者灼痛感。

1.3 治療方法 所有患者采用5－氨基酮戊酸光動力梯度療法。首次治療，將光敏劑鹽酸氨酮戊酸(商品名:艾拉，規(guī)格l18 mg/支ALA)混用特制的保濕凝膠配制成5%濃度，將配制好的凝膠使用棉簽逐個涂在皮損上，涂藥范圍不超過皮損邊緣0.1 cm，覆蓋塑料薄膜后使用毛巾蓋在其上，封包1.5 h后進行紅光照射治療10 min(歐美娜紅光光動力治療儀，波長633 nm，光輸出強度105mW/cm2)，照射距離為5～8 cm。第1次治療結(jié)束，持續(xù)觀察。如果皮損消退，則需要持續(xù)觀察半年。如果皮疹仍未完全消退，在15天～1個月時間內(nèi)進行第2次治療，使用ALA的濃度為10%，封包3 h后，進行紅光照射治療20 min，如果皮損消退，持續(xù)觀察半年。如果皮疹仍未完全消退，在15天～1個月后進行第3次治療，本次治療使用20%的ALA，封包時間和照射時間同第2次，如果皮損消退，持續(xù)觀察半年。

1.4 療效判斷 治療后每4周隨診1次，如果皮損消退，則持續(xù)觀察6個月。若復(fù)發(fā)或者上次治療未完全消退者，需要再次治療。出現(xiàn)反應(yīng)時隨時就診，觀察疣體消退及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療后3個月判定療效，12周內(nèi)所有疣體脫落為痊愈，部分消退為顯效，未消退者為無效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 見表1。第1次治療治愈患者隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)。3例顯效患者經(jīng)第2次光動力治療后，有2例疣體消退，隨訪6個月后，均未見復(fù)發(fā)，另外1例顯效。該例顯效患者經(jīng)第3次光動力治療后，疣體全部消退，隨訪6個月后，未見復(fù)發(fā)。典型病例如圖1～3。

表1 光動力治療扁平疣的療效比較

圖1 面部密集分布紅色綠豆至黃豆大丘疹圖2 治療1周后面部皮損消退，遺留色素沉著圖3 治療半年后面部皮損消退、色素沉著消失

2.2 不良反應(yīng) 18例(78.2%)患者均在照射時或照射剛結(jié)束時，出現(xiàn)中度刺痛感覺，均能耐受。所有患者在治療后第2，3天出現(xiàn)輕中度的刺癢、皮膚不適等感覺，第4～6天逐漸消失。第1次治療后約2～3天，所有患者在涂藥部位出現(xiàn)了紅斑，21例(91.3%)在第4～6天出現(xiàn)脫屑，10例(43.5%)在第3～7天出現(xiàn)滲出、結(jié)痂；21例(91.3%)在第1次治療后2周出現(xiàn)炎癥后色素沉著，16例患者在1個月后消退，5例患者3個月后消退。3例顯效的患者，1個月后行第2次治療，治療后2～3天，全部發(fā)生紅斑，其中1例(33.3%)在第4～6天出現(xiàn)脫屑，2例在第2次治療后2周出現(xiàn)炎癥后色素沉著，均在1個月后消退，第2、3次治療過程未出現(xiàn)明顯疼痛。

3 討論

本研究觀察的扁平疣患者較為特殊，均為短時間大量出現(xiàn)扁平疣，或者病情突然加重的患者，所有的患者均伴有嚴重瘙癢或者灼痛等自覺癥狀，因此患者精神壓力大，就診欲高。目前，治療扁平疣尚無絕對有效的療法，傳統(tǒng)的方法冷凍等因為損傷面積較大，治療時間長，治療效果差，并影響外觀，所以不適合泛發(fā)性扁平疣患者的治療，因此有必要嘗試新的治療方法。1

光動力反應(yīng)的基本過程是生物組織中的內(nèi)源性或外源性光敏性物質(zhì)受到相應(yīng)波長(可見光、近紅外光或紫外光)光照射時，吸收光子能量，由基態(tài)變成激發(fā)態(tài)，其化學(xué)退激過程可以產(chǎn)生大量活性氧，其中最主要的是單線態(tài)氧，活性氧能與多種生物大分子相互作用，產(chǎn)生細胞毒性作用進而導(dǎo)致細胞受損甚至死亡，從而產(chǎn)生治療作用。HPV感染后的細胞增生活躍，ALA能夠選擇性被這些細胞吸收，經(jīng)過相應(yīng)波長的光照射，可以殺死生長活躍的疣體組織，現(xiàn)已成為治療尖銳濕疣的主要治療方法。2扁平疣雖然也是皮膚HPV病毒感染性疾病，但是目前國內(nèi)外ALA－PDT治療該病的報道不多，臨床效果不一，且多限于病例報告，缺乏多中心的對照研究。3，4在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)使用該方法對泛發(fā)性扁平疣有較好效果。本研究顯示，扁平疣首次清除率可達87%，顯效率為13%，這部分患者單次治療未復(fù)發(fā)。首次治療顯效的患者經(jīng)過第2、3次治療，達到痊愈。

本研究發(fā)現(xiàn)光動力療法對于面部的泛發(fā)性皮損有較明顯的不良反應(yīng)。主要包括:治療過程中會出現(xiàn)治療部位疼痛等不適；治療結(jié)束后，大部分患者會出現(xiàn)紅斑，結(jié)痂和滲出等急性反應(yīng)以及炎癥后色素沉著等慢性不良反應(yīng)?；颊叨嘣诘?～3天出現(xiàn)急性期反應(yīng)，但1周左右消退。絕大部分患者出現(xiàn)的炎癥后色素沉著在1個月之內(nèi)即可消退，但有少部分消退時間較長，從而影響美容。不良反應(yīng)的發(fā)生，除了與光動力本身治療時選擇的濃度、封包的時間和照光的強度有關(guān)外，還與患者個人的體質(zhì)有關(guān)。治療方案中的濃度、敷藥時間和照射時間，我們參考了光動力治療尖銳濕疣的治療方案。5為了盡可能減少不良反應(yīng)，消除患者的恐懼和焦慮心理，我們采用了梯度治療方案，即首次治療降低ALA濃度、減少敷藥時間和照射時間，根據(jù)療效逐漸提高ALA濃度、敷藥時間和照射時間，以便減輕不良反應(yīng)。本研究觀察結(jié)果顯示梯度治療方案在保持療效的同時，也盡可能減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。對于首次治療出現(xiàn)特殊反應(yīng)的患者，應(yīng)當根據(jù)不良反應(yīng)和療效，靈活制定下一步的光動力治療方案。

綜上所述，筆者認為ALA－PDT療法對泛發(fā)性扁平疣有明顯的清除作用，對其周圍的潛伏病灶還有預(yù)防作用，是一種選擇性好的治療方法。本研究所采取的梯度光動力治療方案，能夠最大程度減少不良反應(yīng)發(fā)生。同時還需要做好心理、臨床等方面護理，能夠消除患者的恐懼心理，進一步提高依從性。

1Sterling JC，Handfield JS，Hudson PM.Guidelines formanagementof cutaneouswarts.Br JDermatol，2001，144(1):4－11.

2涂平，鄭和義，顧恒，等.外用鹽酸氨基酮戊酸光動力療法治療尖銳濕疣多中心隨機對照研究.中華皮膚科雜志，2007，40 (2):67－70.

3 Lin MY，Xiang LH.Topical 5－aminolevulinic acid photodynamic therapy for recalcitrant facial flat wart in Chinese subjects.J Dermatol，2008，35(10):658－661.

4 Lu Y，Wu J，He Y，et al.Efficacy of topical aminolevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of verruca planae. Photomed Laser Surg，2010，28(4):561－563.

5王宏偉，王秀麗，過明霞，等.5－氨基酮戊酸光動力療法與CO2激光治療尖銳濕疣療效觀察.臨床皮膚科雜志，2006，35 (10):674－675.

(收稿:2013－07－01 修回:2013－07－27)

Assessm ent of clinical efficacy of photodynam ic therapy in the treatmen t of facial flat warts

QIAN Ge，HAN Lu-lu，DENGDan-qi，et al.Department ofDermatology and Rheumatology，the Second Affiliated Hospital of Kunm ing Medical University，Kunming，650101

Objective:To assess the clinical efficacy of 5－aminolevulinic acid－photodynamic therapy (ALA－PDT)in the treatment of facial flatwarts.Methods:Twenty－three facial flatwartswere recruited and treated with ALA－PDT.The clinical effectiveness and side effectswere assessed.Results:Among 23 patients 20 were cured，and 3 partly effective after the first session of ALA－PDT.Erythema and crusts occurred in all patients after 2－3 days of the treatment.There was still obvious pigmentation in 5 patients at onemonth after ALA－PDT，in whom the pigmentation disappeared finally after 3 months.Conclusion:The ALA－PDT therapy was effective in the treatment of facial flatwarts and temporary post－inflammatory pigmentation may occur in a few patients.

flatwarts；5－aminolevulinic acid；photodynam ic therapy

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚風(fēng)濕科，昆明，650101

2武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科，武漢，430071

?通信作者