許建忠， 張 奇， 丁風華， 李 華， 唐曉鋒， 張瑞巖， 高平進

研究表明，降壓治療可明顯降低高血壓患者心血管并發(fā)癥和病死率，但是仍有15%～20%患者在充分改善生活方式基礎上，應用足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標，稱為難治性高血壓［1-2］。難治性高血壓發(fā)生靶器官損害及臨床心血管并發(fā)癥的概率明顯高于普通高血壓患者。近年來，國外多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導管射頻消融（RFA）去腎神經(jīng)術（renal denervation，RDN）對于難治性高血壓患者有顯著且持久的降壓作用，具有廣闊的臨床應用前景［3-5］。RDN也是國內心血管介入治療的新熱點［6-8］。

目前，絕大多數(shù)研究采用股動脈路徑行RDN，報道的并發(fā)癥大多與股動脈穿刺相關，包括股動脈假性動脈瘤和血腫等。另外，部分患者血管解剖不合適經(jīng)股動脈路徑行RDN，包括腎下腹主動脈和髂動脈嚴重迂曲、髂動脈動脈閉塞性疾病等。因此，能否通過上肢路徑行RDN是該領域研究的熱點。Jiang等［9］曾報道經(jīng)尺動脈完成RDN治療的病例，但相對于尺動脈，經(jīng)橈動脈為更常用的上肢介入徑路。我中心作為Allegro腎動脈消融去神經(jīng)試驗的主要研究單位，完成了國內首例經(jīng)橈動脈RDN，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，45歲，5年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，無明顯頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸、大汗、面色慘白，無黑矇、暈厥和肢體抽搐等。曾行長期不規(guī)則治療，未予以重視。半年前患者來我院就診，測血壓為180/112 mmHg，予以收治入院，經(jīng)完善各項輔助檢查，排除原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實質性、腎血管性、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進等繼發(fā)性高血壓，診斷為原發(fā)性高血壓，予以培哚普利、氨氯地平、比索洛爾等治療，效果不佳，3個月前測24 h動態(tài)血壓，平均血壓為164/119 mmHg，予以加用托拉塞米、特拉唑嗪，1個月前再次復查24 h動態(tài)血壓，平均血壓為151/100 mmHg，為求進一步診治入院?；颊甙橛?型糖尿病9年，吸煙史20年。

患者入院體檢：上肢血壓170/120 mmHg，體重指數(shù)28.73 kg/m2，無其他陽性體征。實驗室檢查：血清肌酐88μmol/L，血清尿素氮 7.4 mmol/L，血鉀 3.5 mmol/L，血鈉 139 mmol/L。腎小球濾過率：左腎 35.9 ml/min，右腎 36.8 ml/min；血醛固酮 ： 基 礎 90.22 pg/ml， 立 位 110.34 pg/ml；血 漿 腎 素 ： 基 礎0.92 ng·ml-1·h-1， 立位 1.80 ng·ml-1·h-1； 立位醛固酮/腎素 ＜240；血皮質醇：晨 8 時 10.74 μg/dl；尿皮質醇：116.90 μg/L 400 ml尿；血變腎上腺素：45.5 pg/ml；血去甲腎上腺素：79.1 pg/ml；尿兒茶酚胺：尿游離腎上腺素：14.47 μg/24 h；尿游離去甲腎上腺素 53.20 ug/24 h；尿游離多巴胺 309.40 μg/24 h；均在正常范圍。超聲心動圖和心電圖檢查符合高血壓心臟病改變，左室肥厚。腎動脈和腎上腺CTA示雙側腎動脈及腎上腺未見明顯異常；右腎動脈主干直徑 6.5 mm，長度4.6 cm；左側腎動脈主干直徑 7.5 mm，長度 3.4 cm。

2 治療方法

2.1 腎動脈消融過程

右側橈動脈穿刺點局麻后，采用改良Seldinger穿刺技術，置入6 F動脈鞘，動脈內1次注入普通肝素5 000 u，建立動脈內壓力監(jiān)測。推送6 F MPA1（125 cm，Cordis公司，美國）導引導管至腹主動脈，先行腎動脈造影，明確雙側腎動脈的解剖情況，決定手術方案。經(jīng)導引導管送入經(jīng)橈動脈腎動脈RFA專用消融電極（155 cm，AngioCare公司）至左腎動脈遠端（分叉近端），并回拉手柄上的推拉桿使射頻電極緊貼腎動脈內壁，射頻儀提示阻抗在170～200Ω，開啟射頻儀消融腎動脈交感神經(jīng)2 min，射頻能量不超過8 W，溫度維持在40～60℃，阻抗衰減率控制在8%～15%。然后射頻導管環(huán)形旋轉后撤約5 mm，再次重復前述步驟，左腎動脈主干共消融治療9個靶點。同樣方法在右腎動脈主干消融7個靶點。術后復查造影雙側腎動脈血流通暢，無狹窄，無血管撕裂，無附壁血栓形成（圖1）。術中共用對比劑碘克沙醇150 ml，手術時間80 min。術中釋放消融能量前5 min，術中靜脈推注嗎啡和咪達唑侖麻醉鎮(zhèn)痛。術后橈動脈用壓迫器壓迫止血，術后即刻患者即可下床活動，無任何血管并發(fā)癥。術后依據(jù)Allegro腎動脈消融去神經(jīng)試驗設計規(guī)定繼續(xù)服用術前應用的抗高血壓藥物。

圖1 患者RDN術前及術后腎動脈造影所見

2.2 隨訪結果

1個月后隨訪，在服藥數(shù)量無改變情況下，患者診室及24 h動態(tài)血壓明顯下降，心功能、腎功能稍有好轉（表1）。

3 討論

本例患者服用包括利尿劑在內的5聯(lián)降壓藥物仍難以控制血壓，在我院嚴格篩查，排除繼發(fā)性高血壓后，經(jīng)半年的藥物調整，血壓仍難以控制，為RDN的合適人選。

表1 患者術前、術后臨床指標變化

本例患者RDN后1個月，在服用藥物數(shù)量無增減情況下，診室血壓及24 h動態(tài)血壓均下降30 mmHg左右，血漿腎素水平同時明顯下降，而心功能稍有好轉，顯示經(jīng)橈動脈RND安全有效。

與經(jīng)股動脈路徑行RDN相比，橈動脈徑路優(yōu)勢較為明顯。橈動脈位置表淺，易于壓迫止血，迷走神經(jīng)反射發(fā)生率低，并發(fā)癥少，即使出現(xiàn)局部出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等并發(fā)癥也易于處理，且無需輸血或進行血管外科手術治療。另外，患者術后也無需臥床休息。當然，經(jīng)橈動脈路徑行RDN要求的導引導管和腎動脈射頻消融導管要長，且因受呼吸運動影響，會給RDN增加一定的難度。因此，如何保證腎動脈射頻導管到位、并與腎動脈內壁貼合緊密以及平衡呼吸運動對RDN操作的影響，是經(jīng)橈動脈路徑實施RDN需要注意的重點。

總之，相對于股動脈路徑，經(jīng)橈動脈路徑實施RDN可能更為微創(chuàng)，血管穿刺局部并發(fā)癥更低，隨著腎神經(jīng)消融器械的發(fā)展，將來可能作為一種主要的消融途徑。

［1］ Sarafidis PA，Bakris GL.Resistant hypertension： an overview of evaluation and treatment ［J］.J Am Coll Cardiol， 2008， 52：1749-1757.

［2］ Calhoun DA， Jones D， Textor S， et al.Resistant hypertension：diagnosis， evaluation， and treatment.A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research ［J］.Circulation， 2008， 51： 1403-1419.

［3］ Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension：a multicentre safety and proof-of-principle cohort study ［J］.Lancet， 2009，373： 1275-1281.

［4］ Symplicity HTN-2 Investigators， Esler MD， Krum H， et al.Renal sympathetic denervation in patients with treatmentresistant hypertension （The Symplicity HTN-2 Trial）： a randomised controlled trial［J］.Lancet， 2010， 376： 1903-1909.

［5］ Krum H， Schlaich MP， B?hm M， et al.Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension：final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study ［J］.Lancet，2013， pii： S0140-6736（13）62192-3.

［6］ 周 耕，盧 川，程永德.腎交感神經(jīng)消融術臨床研究進展［J］.介入放射學雜志， 2013， 22： 1-7

［7］ 楊 寧，程康安，李擁軍.去腎交感神經(jīng)支配與高血壓［J］.入放射學雜志，2012，21：441-446

［8］ 朱清一，彭 文，柴湘平，等.腎交感神經(jīng)消融術治療難治性高血壓臨床研究進展 ［J］.介入放射學雜志，2012，21：692-695

［9］ Jiang XJ， Dong H， Liang T， et al.First-in-man report of a novel dedicated radiofrequency catheter for renal denervation via the transulnar approach ［J］.EuroIntervention， 2013， 9： 684-686.