付大鵬,覃開蓉,蘆健民

在腰椎退變性疾病中，腰椎椎管狹窄占相當(dāng)大比例，既往有多種手術(shù)方式，隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的日新月異，顯微外科技術(shù)在腰椎椎管狹窄的治療中應(yīng)用的越來越廣泛，但是即使顯微外科技術(shù)再精細(xì)也會對脊柱后柱的穩(wěn)定性造成破壞，尤其患者合并腰椎不穩(wěn)時(shí)，腰椎后路顯微外科技術(shù)的應(yīng)用就會受到限制。近年來Dynesys等動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的應(yīng)用在保留了脊柱活動(dòng)度的同時(shí)又提供了脊柱的穩(wěn)定性。將顯微外科技術(shù)與Dynesys技術(shù)相結(jié)合,既能維持脊柱的穩(wěn)定性又能達(dá)到椎管減壓的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年6月．共21例伴有腰椎不穩(wěn)的腰椎椎管狹窄癥患者需行單節(jié)段的腰椎管減壓手術(shù)。主要表現(xiàn)為反復(fù)腰痛，間歇性跛行，雙下肢或單側(cè)下肢麻木無力，癥狀重體征輕。單純腰痛患者8例，腰痛伴隨雙下肢癥狀13例；男11例，女10例，年齡45歲～55歲，影像學(xué)顯示全部患者都存在腰椎單節(jié)段矢狀面不穩(wěn)(≤Ⅰ度)及椎管狹窄，L3/L4節(jié)段9例，L4/L5節(jié)段12例。

1.2 手術(shù)方法

全麻俯臥位，后正中入路，逐層暴露，放置椎弓根螺釘。以下于顯微鏡輔助下操作，術(shù)側(cè)應(yīng)用高速磨鉆行椎板間開窗，咬除增生肥厚的黃韌帶擴(kuò)大椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根出口，解除神經(jīng)根及硬膜壓迫，向?qū)?cè)傾斜手術(shù)臺于合適角度(0°～45°)，同時(shí)調(diào)整顯微鏡角度(0°～45°)，保護(hù)性向術(shù)側(cè)牽開硬脊膜顯露對側(cè)黃韌帶，咬除增生肥厚的黃韌帶，探查對側(cè)神經(jīng)根并保護(hù)性牽開，擴(kuò)大對側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根出口，解除對硬脊膜及對側(cè)神經(jīng)根壓迫，顯微鏡操作結(jié)束(見圖1)。測量上下椎弓根螺釘距離，裁取合適長度的聚酯套管，將PET繩索套入套管和椎弓根螺釘間，收緊鎖牢。再次于顯微鏡下探查病變節(jié)段硬脊膜、雙側(cè)神經(jīng)根，確認(rèn)無卡壓后沖洗切口，徹底止血，留置1枚負(fù)壓引流管，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、對癥治療；術(shù)后24 h引流量<50 mL拔除引流管，術(shù)后第1天行直腿抬高鍛煉，術(shù)后4周腰圍保護(hù)下行走，6周后逐步開始行腰背部訓(xùn)練。

a: 術(shù)中鏡下剝離粘連 b: 術(shù)中對側(cè)減壓 1：粘連帶 2：對側(cè)神經(jīng)根
a: Peel adhesion in operation b: Decompression on the other side 1：Adhering zone 2：Contralateral nerve root
圖1 術(shù)中鏡下圖
Fig.1 Microscopic view in operation

1.3 疼痛及療效評價(jià)

采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[1]評估患者術(shù)前3 d、術(shù)后2周、及末次隨訪的疼痛程度。VAS分值0～10分，0分為無疼痛，10分為疼痛劇烈。VAS分值改變>4分為有效，>6分為明顯有效。同時(shí)采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[2]對術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

21例患者平均手術(shù)時(shí)間為120 min，術(shù)中平均出血量為120 mL。術(shù)中未出現(xiàn)硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷、切口感染，均Ⅰ期愈合。所有患者均獲隨訪，術(shù)后癥狀、體征、生活質(zhì)量得到明顯改善。VAS及JOA評分見表1，術(shù)后2周VAS評分與術(shù)前3 d相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪VAS評分與術(shù)前3d、術(shù)后2周相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后2周JOA評分與術(shù)前3 d相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪JOA評分與術(shù)前3d、術(shù)后2周相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有患者末次隨訪未出現(xiàn)Dynesys系統(tǒng)松動(dòng)等情況，腰椎動(dòng)力位X線片未出現(xiàn)不穩(wěn)表現(xiàn)。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

3 討 論

90年代末期，歐洲人在Graf韌帶[3]基礎(chǔ)上采用鈦合金椎弓根螺釘，螺釘間由對苯二甲酸酯聚乙烯帶相連，并在鏈接帶間增加1個(gè)較硬的聚碳酸酯型聚氨酯管狀袖套，這種新的動(dòng)力性固定器稱為Dynesys系統(tǒng)。Dynesys系統(tǒng)在連接帶間增加的1個(gè)較硬的管狀袖套在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下發(fā)揮固定作用，通過這一靠近運(yùn)動(dòng)軸的載荷分享支點(diǎn)和后方彈性韌帶，將后方壓縮力轉(zhuǎn)變成前方分離力，達(dá)到減少椎間盤和小關(guān)節(jié)的負(fù)荷的目的。Dynesys系統(tǒng)既減少前屈又減少后伸，還允許脊柱有限性運(yùn)動(dòng)[4-5]。

表1 各時(shí)間點(diǎn)JOA及VAS評分Tab1 The JOA and VAS scores of each time point

a: 術(shù)前MRI b: 術(shù)后MRI 1： 狹窄的椎管 2： 椎板開窗處
a: Preoperative MRI b: Postoperative MRI 1：Stenosis vertebral canal 2：Zone of vertebral plate fenestration
圖2 典型病例影像學(xué)資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient

顯微鏡下單側(cè)入路雙側(cè)腰椎椎管減壓手術(shù)利用雙目鏡能提供術(shù)區(qū)的三維立體成像，鏡下術(shù)野清晰度和立體感較肉眼或內(nèi)鏡下觀察均大大加強(qiáng)，能定點(diǎn)止血、定點(diǎn)減壓，尤其對狹窄病史長、硬膜囊和黃韌帶粘連重的病例，能通過顯微鏡直視下用神經(jīng)剝離器和長柄尖刀分離、切斷粘連帶，徹底解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，極大地提高了手術(shù)的安全性[6-8]。

應(yīng)用顯微鏡輔助行單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎椎管狹窄癥會破壞脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，不可避免的會對脊柱的穩(wěn)定性造成破壞，這就使得對于已經(jīng)存在脊柱不穩(wěn)的患者單純的單側(cè)入路雙側(cè)減壓存在加重腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)?；乇苓@種風(fēng)險(xiǎn)的方法就是目前被廣泛采用的椎間植骨融合技術(shù)，但是傳統(tǒng)的椎間植骨融合技術(shù)是以喪失脊柱活動(dòng)度為代價(jià)的，對于中青年患者來說術(shù)后的生活質(zhì)量會大大降低，如何才能既獲得脊柱的穩(wěn)定性，又能達(dá)到椎管內(nèi)減壓的效果，也就是“魚和熊掌兼得”，本研究組提出將Dynesys技術(shù)[9]和脊柱顯微外科技術(shù)相結(jié)合的方式，既保證了椎管減壓的徹底性又在不喪失腰椎活動(dòng)度的基礎(chǔ)上最大限度地提供脊柱的穩(wěn)定性。

筆者體會在行此種手術(shù)方式過程中顯微鏡操作時(shí)關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)要充分保留，因?yàn)樵谝酝膯渭冿@微鏡輔助下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎椎管狹窄的手術(shù)中，通過椎板開窗潛行減壓的過程中會從椎管內(nèi)咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)以擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根出口，而在此手術(shù)中一定要保證關(guān)節(jié)突的強(qiáng)度，盡量維持脊柱后柱的完整性。

本組研究例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，未能對手術(shù)前后椎間孔高度、面積的影像學(xué)測量結(jié)果進(jìn)行比較。下一步計(jì)劃在隨訪時(shí)對患者進(jìn)行MRI檢查，以期觀察其遠(yuǎn)期療效；同時(shí)展開有關(guān)Dynesys系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的前瞻性研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Huskisson EC. Measurement of pain[J] . Lancet,1974,2(7889): 1127-1131.

[2] Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al. Japanese Orthopae-dic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability : The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J]. J Orthop Sci,2007,12(6):526-532.

[3] Stoll TM,Dubois G,Schwarzenbach O. The dynamic neutra-lization system for the spine: a multi-center study of a novel non-fusion system[J].Eur Spine J,2002,11(Suppl 2):170-178.

[4] Mulholland RC,Sengupta DK. Rationale,principles and experi-mental evaluation of the concept of soft stabilization[J]. Eur Spine J,2002,11(Suppl 2):198-205.

[5] 劉文昌,馬迅. 動(dòng)力性固定系統(tǒng)在下腰痛治療中的應(yīng)用[J]. 國際骨科學(xué)雜志,2006,27(3):139-142.

[6] 楊圣,蘆健民,趙德偉,等. 顯微外科手術(shù)單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥[J]. 中華顯微外科雜志,2011,34(3):179-181.

[7] 付大鵬,廉皓屹,楊圣,等. 顯微外科手術(shù)與傳統(tǒng)頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的對比研究[J]. 中華顯微外科雜志,2011， 34(3):185-187.

[8] 王本杰,趙德偉,蘆健民,等. 顯微外科微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較觀察[J]. 中華顯微外科雜志,2011,34(3):182-184.

[9] 陳博來,許鴻智,林穎,等.動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(Dynesys)的臨床研究[J].脊柱外科雜志,2010,8(6):372-376.