李 雁，王 懷，張 衛(wèi)，王艷紅，段鐘平，李 輝，王 麗*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，北京100069;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，北京100005;3.北京疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防所，北京100013)

乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)是嚴(yán)重危害我國公民健康的傳染病之一。2006年全國乙肝血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查表明，中國1 ～59 歲人群乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)表面抗原攜帶率為7.18%［1］。據(jù)此推算，中國現(xiàn)有慢性HBV 感染者約9 300 萬人，其中慢性乙肝患者約2 000 萬人，每年因HBV 導(dǎo)致的肝硬化和肝癌死亡30 余萬例，新發(fā)乙肝病例50 ～100 萬例［2］。北京市HBV 表面抗原攜帶率雖然已降至較低流行水平(3.02%)［3］，但目前估計(jì)仍然有60 萬表面抗原攜帶者，其中相當(dāng)一部分人將轉(zhuǎn)化為慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌，由此給國家、社會(huì)和個(gè)人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有待評(píng)價(jià)。本研究以2009年北京市戶籍常住人口中的HBV 感染不同結(jié)局者為研究對(duì)象，采用社區(qū)入戶和醫(yī)院電子病案相結(jié)合的調(diào)查方法，了解2009年北京市乙肝相關(guān)疾病病例的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為提高乙肝病例管理水平和完善醫(yī)保政策提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

具有北京市戶籍的常住人口中因HBV 感染不同結(jié)局者(包括HBsAg 攜帶者、急性乙肝、慢性乙肝、乙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌患者)作為本研究調(diào)查對(duì)象，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參加國家《乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS299-2008)》［4］。同時(shí)排除合并其他類型肝炎(甲肝、丙肝等)、各種原因所致的中毒性肝炎以及合并其他嚴(yán)重疾病(心腦血管病、腎功能衰竭等)者。

1.2 抽樣方法及資料收集

采用社區(qū)入戶調(diào)查和醫(yī)院病歷調(diào)查相結(jié)合的方法收集上述研究對(duì)象自調(diào)查之日起前1年內(nèi)治療乙肝及其相關(guān)疾病的費(fèi)用。

社區(qū)為基礎(chǔ)的入戶調(diào)查:于2010-06-07 采用多階段抽樣，分別在北京市的城區(qū)和郊區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)城區(qū)和1 個(gè)郊縣，在抽中的區(qū)(縣)隨機(jī)抽取10 ～20 個(gè)街道(村)，并對(duì)街道(村)中所有在區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心傳染病登記在冊(cè)的HBV 感染不同結(jié)局者進(jìn)行問卷調(diào)查，收集其人口學(xué)特征、疾病診斷信息以及既往一年內(nèi)治療的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。其中直接費(fèi)用包括到醫(yī)院就診(包括門診和住院)的醫(yī)療費(fèi)用(門診掛號(hào)費(fèi)、住院床位費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他醫(yī)療費(fèi)用)以及其他費(fèi)用(醫(yī)院就診之外自費(fèi)購買藥品費(fèi)用、雇傭護(hù)工陪床護(hù)理費(fèi)、保健品和營養(yǎng)費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)用等)。同時(shí)收集被調(diào)查者及其家屬因被調(diào)查對(duì)象所患疾病導(dǎo)致的誤工時(shí)間和因病導(dǎo)致的收入損失來估計(jì)間接費(fèi)用。對(duì)于連續(xù)兩次入戶訪問不能訪到者作為失訪對(duì)象處理。

醫(yī)院調(diào)查:由于在社區(qū)人群中抽樣獲得的急性乙肝、乙肝后肝硬化、肝癌患者較少，因此在對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行費(fèi)用調(diào)查的基礎(chǔ)上，分別選擇北京市1 所傳染病醫(yī)院和1 所三級(jí)綜合醫(yī)院作為調(diào)查醫(yī)院。選擇該傳染病醫(yī)院2009-07-01—2010-06-30 期間就診并符合研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)的乙肝門診病例和住院病例作為醫(yī)院調(diào)查的研究對(duì)象，按病種分層隨機(jī)抽取急性乙肝、乙肝后肝硬化及肝癌患者進(jìn)行調(diào)查(抽樣比例為1.5%);并利用醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫，收集研究對(duì)象的人口學(xué)特征、疾病診斷信息及患者最后一次就醫(yī)日期前一年內(nèi)治療的直接費(fèi)用。而三級(jí)綜合醫(yī)院則選擇了同期所有就診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的HBV 感染不同結(jié)局者為研究對(duì)象。

1.3 人均年費(fèi)用(Cz)估計(jì)

人均年費(fèi)用包括直接費(fèi)用(Cd)和間接費(fèi)用(Cid)，所有的費(fèi)用計(jì)算以中位數(shù)表示。

1.3.1 人均年直接費(fèi)用估計(jì)(Cd):1)接受治療者人均年直接醫(yī)療費(fèi)用:將社區(qū)與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫合并，分別計(jì)算出過去1年中HBV 不同感染結(jié)局者中接受3 種不同治療類別(僅接受了門診治療、僅接受了住院治療以及同時(shí)接受門診和住院治療)的人均年直接醫(yī)療費(fèi)用(分別為Co，Ci，Coi);同時(shí)根據(jù)社區(qū)調(diào)查資料，按照接受上述3 種治療類別者占所有接受治療者的比例(分別為Po，Pi，Poi)計(jì)算接受治療者直接醫(yī)療費(fèi)用:Ct = Co × Po + Ci × Pi + Coi × Poi。2)接受治療者人均年直接其他費(fèi)用(Ct')按照Ct計(jì)算方法，利用社區(qū)調(diào)查資料，計(jì)算過去一年中接受治療者年總直接其他費(fèi)用(Ct')。3)人均年總直接費(fèi)用估算(Cd)利用社區(qū)調(diào)查資料，獲得接受乙肝相關(guān)治療者占總調(diào)查人群的比例(Pt)和發(fā)生其他費(fèi)用者占總調(diào)查人群的比例(Pt')，然后估算人均年總直接費(fèi)用(Cd):Cd=Ct×Pt+Ct' ×Pt'

1.3.2 人均年間接費(fèi)用估計(jì)(Cid):由于醫(yī)院為基礎(chǔ)的電子病歷數(shù)據(jù)庫沒有間接費(fèi)用數(shù)據(jù)，本研究根據(jù)社區(qū)人群數(shù)據(jù)估計(jì)間接費(fèi)用。

Cid=報(bào)告因病導(dǎo)致收入損失者人均誤工收入×報(bào)告者占總調(diào)查對(duì)象比例+患者報(bào)告有誤工時(shí)間者人均誤工天數(shù)×73.26 元×報(bào)告者占總調(diào)查人群的比例+家屬人均年誤工天數(shù)×73.26 元×發(fā)生家屬誤工者占總調(diào)查人群的比例。其中每天73.26 元根據(jù)北京市居民2009年人均年收入估算［5］。

1.3.3 人均年費(fèi)用估計(jì)(Cz):Cz=Cd+Cid

1.3.4 人均年費(fèi)用占年人均可支配收入比例(Pa)及占年家庭年收入比例(Pb):Pa=Cz÷2009年北京市人均年可支配收入［5］。Pb=Cz÷(2009年北京市人均年可支配收入×平均每戶家庭人口數(shù)［5］)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以上分析均采用SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

社區(qū)調(diào)查共募集HBV 感染不同結(jié)局者807 例，平均年齡42.8 ±14.5 歲，男女性別比為1.21 ∶1。傳染病?？漆t(yī)院共抽取門診和住院病例650 例，平均年齡38.2 ±13.9，男女性別比為2.19∶1;三甲綜合醫(yī)院共130 例，均為住院患者。平均年齡46.1 ±15.5，男女性別比為3.06∶1。不同病例來源均表現(xiàn)出除攜帶者以外，男性均多于女性;其中肝癌男女性別比達(dá)到4∶1;患者的年齡隨著疾病的進(jìn)展年齡逐漸增大，慢性乙肝和急肝患者平均年齡約40 歲，而肝硬化和肝癌患者平均年齡增加到53 歲(表1)。

2.2 直接費(fèi)用

2.2.1 HBV 感染不同結(jié)局者接受治療者所占比例:在以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，過去的1年中所有的急肝和肝癌患者均接受過治療，肝硬化患者為98.7%，而慢肝患者接受治療者僅占2/3，1/5的攜帶者接受過治療。在接受過治療的人中，所有的攜帶者均為門診治療，慢性乙肝門診治療者占81.58%;而大多數(shù)急肝、肝硬化和肝癌患者單純住院和住院并伴門診的比例較大，分別占82.14%、64.47%和86.96%(表2，3)。

2.2.2 接受治療的HBV 感染不同結(jié)局者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用:隨著疾病嚴(yán)重程度增加，直接醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)從慢肝到肝硬化到肝癌的逐漸上升;急肝患者年直接醫(yī)療費(fèi)用顯著高于慢肝，為15 402.81 元，攜帶者最低，僅為2 114.98 元(表2)。

2.2.3 年人均其他直接費(fèi)用:在HBV 慢性感染者中，有其他直接費(fèi)用支出者所占比例以及其他直接費(fèi)用均隨著疾病嚴(yán)重程度增加逐漸增加，慢肝、肝硬化和肝癌患者分別為32.4%、55.84%和73.91%。急性乙肝患者年其他直接費(fèi)用支出遠(yuǎn)少于HBV 慢性感染者(表3)。

2.2.4 年人均總直接費(fèi)用:年人均總直接費(fèi)用中，肝癌費(fèi)用最高為93 600.65 元，肝硬化次之為41 312.61元，急肝高于慢肝，分別為16 253.87 元和6 895.52元;攜帶者最低為901.97 元(表3)。

表1 HBV 感染不同結(jié)局人群人口學(xué)特征Table 1 Demographic characteristics of patients with different outcome of HBV infection

2.3 間接費(fèi)用

肝硬化和肝癌患者年誤工時(shí)間(3 ～4 個(gè)月)顯著高于急肝和慢肝患者，同時(shí)肝硬化和肝癌患者家屬的平均誤工時(shí)間分別可達(dá)40 和95 d;肝癌患者自身因病減少的年收入(約2 萬元)顯著高于肝硬化、急肝和慢肝患者(分別為0.5 萬、0.3 萬和0.2 萬)。由上所致的總的年人均間接費(fèi)用由高到低分別為:肝癌、肝硬化、急肝、慢肝和攜帶者(表4)。

2.4 總費(fèi)用及其占家庭年收入和人均可支配收入比例

合并直接費(fèi)用和間接費(fèi)用，HBV 感染不同結(jié)局患者的年總費(fèi)用分別為:急肝22 941.68 元、攜帶者1 007.90 元、慢肝11 777.28 元、肝硬化54 473.94元和肝癌128 309.35 元。其中肝癌占家庭年收入的和人均可支配收入的比例最高，分別為171.38%和479.88%，其次為肝硬化，分別為72.76% 和203.73%(表5)。

3 討論

本研究以北京市常住人口中HBV 感染不同結(jié)局者作為研究對(duì)象，探討上述人群疾病費(fèi)用。結(jié)果顯示急性乙肝、HBsAg 攜帶者、慢性乙肝、乙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌年人均總費(fèi)用分別為:22 941.68、1 007.90、11 777.28、54 473.94 和128 309.35元，排除物價(jià)上漲等因素，本次調(diào)查與北京市2002年調(diào)查結(jié)果相比:急肝費(fèi)用基本持平;慢肝和攜帶者費(fèi)用有所下降;肝硬化和肝癌費(fèi)用有所上升［6］。其原因可能與近年來乙肝規(guī)范化診斷和治療方案的實(shí)施有關(guān)。規(guī)范化治療方案建議對(duì)肝功能正常的表面抗原攜帶者不進(jìn)行抗病毒治療，只定期做檢查隨訪，造成了攜帶者費(fèi)用的下降。而對(duì)慢肝患者的規(guī)范化治療減少了不必要的保肝藥和中藥的應(yīng)用，使慢肝費(fèi)用有所下降。但本研究獲得的肝癌年人均直接費(fèi)用較國內(nèi)其他研究［7-10］高，可能與大量的肝癌治療新技術(shù)如介入治療，射頻術(shù)等的應(yīng)用有關(guān)。

表2 2009年接受過治療的乙肝及相關(guān)疾患者均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)Table 2 The annual average direct medical costs for treated patients related to Hepatitis B(Yuan)

表3 乙肝及相關(guān)病例年人均直接費(fèi)用(元)Table 3 Annual average direct costs for patients related to hepatitis B infection (Yuan)

表4 2009年乙肝及相關(guān)病例年人均間接費(fèi)用(元)Table 4 Annual average indirect costs for patients related to hepatitis B infection (Yuan)

表5 乙肝及相關(guān)病例年人均總費(fèi)用(元)Table 5 Annual average total cost for patients related to hepatitis B (Yuan)

本研究同時(shí)觀察到直接醫(yī)療費(fèi)用、直接其他費(fèi)用、因患者和家屬的誤工所致的間接費(fèi)用以及總費(fèi)用均隨疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)由攜帶者、慢肝、肝硬化到肝癌而增加。其結(jié)果與香港和新加坡［11］和韓國［12］的乙肝相關(guān)疾病費(fèi)用結(jié)論一致。HBV 慢性感染已經(jīng)給家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病情越重，相關(guān)費(fèi)用占家庭年收入和人均可支配收入的比例越大。肝硬化及肝癌患者治療的年均總費(fèi)用已超過人均可支配總收入2.04 和4.80 倍，其中肝癌患者的平均總費(fèi)用超過家庭總收入的1.72 倍。深圳地區(qū)肝硬化及肝癌患者平均總費(fèi)用超過人均可支配收入的2.77 倍和3.28 倍［13］。北京市目前估計(jì)有60 萬表面抗原攜帶者，其中相當(dāng)一部分人未來將轉(zhuǎn)化為慢乙肝、肝硬化或肝癌;大量研究顯示對(duì)慢肝患者進(jìn)行有效的抗病毒治療，可延緩慢肝向肝硬化、肝癌發(fā)展［14］。但是在本研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)慢肝患者中有近1/3 的人在過去的一年中沒有接受任何治療，表明北京市提高慢肝患者的抗病毒治療有待加強(qiáng)，改變這一現(xiàn)狀對(duì)未來減少國家、社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有利。

本研究采用社區(qū)為基礎(chǔ)的抽樣調(diào)查為主，醫(yī)院電子費(fèi)用數(shù)據(jù)庫相輔的調(diào)查研究模式，保證了樣本的代表性和研究結(jié)果真實(shí)性。對(duì)于總費(fèi)用的估算，考慮了人群中HBV 感染后不同結(jié)局者接受治療的比例，而不是將所有病例都假設(shè)為進(jìn)行治療計(jì)算，這有助于準(zhǔn)確估算乙肝給北京市造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不足之處在于沒能區(qū)分開代償性肝硬化和非代償性肝硬化的費(fèi)用，原因在于因采用社區(qū)為基礎(chǔ)的問卷調(diào)查方式難以從患者身上獲得專業(yè)性較高的答案。此外，社區(qū)患者回憶既往一年中的費(fèi)用也可能帶來信息偏倚。

本研究提示北京市HBV 感染不同結(jié)局者特別是肝硬變和肝癌給社會(huì)和家庭帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為完善醫(yī)保政策，改進(jìn)臨床用藥策略等提供了有重要參考價(jià)值的可靠證據(jù)。

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