葛鳳敏，卓海珍，劉 新，姚業(yè)興

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001)

硬膜外麻醉是臨床最常采用的麻醉方法之一，理論上可以用于除頭部以外的任何手術(shù)，但從安全角度考慮，主要用于腹部及以下的手術(shù)。其優(yōu)點是可通過調(diào)節(jié)局麻藥的濃度和容量，根據(jù)病情和手術(shù)需要來對不同的神經(jīng)纖維進行分離阻滯;缺點在于患者術(shù)中全程保持意識清醒，手術(shù)及術(shù)者間的對話引致的恐懼會使患者出現(xiàn)焦慮不安和躁動，呼吸不規(guī)則，影響術(shù)者操作，因此硬膜外麻醉術(shù)中的鎮(zhèn)靜顯得尤其重要。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)，是一種高選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，且呼吸抑制作用較少，在臨床麻醉中日益受到重視［1］。本研究目的在于探討不同劑量的右美托咪定在硬膜外麻醉術(shù)中的輔助鎮(zhèn)靜效果。

1 對象與方法

1.1 對象:選取2012年1月至12月我院80例在連續(xù)硬膜外麻醉下?lián)衿谛兄邢赂共渴中g(shù)的患者，其中中腹部手術(shù)50例，下腹部手術(shù)30例。年齡23～59歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者;有嚴重的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;已知有本研究實驗用藥過敏者。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 分組:80例患者按隨機數(shù)字表法分為4組，每組20例:S1組(0.2 μg/kg)、S2組(0.5 μg/kg)、S3組(0.8 μg/kg)和D組(生理鹽水)。各組間性別、年齡、體重、ASA分級差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組患者一般情況比較 (±s)

表1 各組患者一般情況比較 (±s)

ASA性別 分級組別 年齡/歲 Ⅰ ⅡS1組男 女體重(kg)45 ±6.0 9 11 58 ±7.1 15 5 S2組 44 ±6.5 10 10 60 ±7.3 13 7 S3組 47 ±6.3 11 9 62 ±7.4 16 4 D組46 ±6.2 12 8 59 ±6.9 14 6

1.2.2 監(jiān)測與麻醉:①患者常規(guī)術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。術(shù)前 30 min 肌注苯巴比妥鈉 0.1 g、阿托品0.5 mg，30 min 后開始麻醉。②術(shù)前常規(guī)建立靜脈通路，滴注乳酸鈉林格氏液10 mL/kg，補液速度控制在2～4 mL/(kg·h)。所有患者常規(guī)面罩吸氧(流量3 L/min)。③患者取側(cè)臥位，局麻后，取T10－11或T11－12間隙硬膜外穿刺，置硬外管并固定成功后，改仰臥位開始手術(shù)，硬外管給予1.5%利多卡因3 mL試驗量，無麻醉并發(fā)癥后再給予0.5%羅哌卡因7～10 mL。調(diào)整麻醉平面在 T6 或者 T8～ S、S1、S2、S3組分別給予0.2 μg/kg、0.5 μg/kg、0.8 μg/kg 的鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)靜脈泵持續(xù)輸注至術(shù)畢;D組采用靜脈泵注等容積的生理鹽水(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021190)。

1.2.3 觀察指標:連續(xù)監(jiān)測并分別記錄患者麻醉前(T0)、用藥后 5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、術(shù)畢(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)。

1.2.4 鎮(zhèn)靜評分:采用鎮(zhèn)靜/警覺評分(OAA/S)在 T0～T5時間點進行評價。5分:對正常語調(diào)呼名反應(yīng)迅速;4分:對正常語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡;3分:僅對大聲呼名有反應(yīng);2分:僅對輕度的搖推有反應(yīng);1分:對輕度推搖無反應(yīng);0分:對擠捏斜方肌無反應(yīng)。

1.2.5 不良反應(yīng):記錄呼吸抑制發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、患者對手術(shù)的回憶率?；貞浿感g(shù)后隨訪24 h，患者對用藥后至手術(shù)結(jié)束前有關(guān)操作的記憶程度，Ⅰ級(無遺忘):對器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對話或手術(shù)不適感等能正確回憶;Ⅱ級(不完全遺忘):經(jīng)提示能部分回憶;Ⅲ級(完全遺忘):經(jīng)提示也不能回憶［2］。Ⅰ、Ⅱ級都視為有回憶。同時記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)，包括焦慮不安、肢動、躁動、口干、惡心、嘔吐等。

1.3 統(tǒng)計學分析:采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，各組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測值比較

2.1.1 S1、S2、S3組間兩兩比較:在 T2～T4時點，3 組的 HR、MAP值與T0相比均出現(xiàn)下降，但S2、S3組下降更明顯，分別與S1比較，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);3組在T2～T4時點的OAA/S評分均出現(xiàn)下降，S3與S1組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而S2與S1組間比較無差異(P＞0.05);3組間SpO2比較無差異，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2.1.2 D 組與 S1、S2、S3組間兩兩比較:D 組的 HR、MAP 值在T2～T4時點均升高，與3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);D組在T2～T4時點OAA/S評分與S1、S2兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);D組SpO2各時點與S1、S2兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率:4組患者均順利完成手術(shù)，無發(fā)生嚴重麻醉反應(yīng)和意外;S2、S3組分別有2例和4例心率過慢;D組有4例心率過快，5例平均動脈壓過高;D組的呼吸抑制、肢動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及患者的回憶率均明顯高于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

在臨床外科工作中，對于中下腹部手術(shù)通常多采用椎管內(nèi)麻醉，其優(yōu)點在于對神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果佳，對生理功能干擾小，使用的局麻藥量少等，但患者對手術(shù)的恐懼及術(shù)中對術(shù)者間對話的知曉會導致患者出現(xiàn)焦慮不安和躁動，呼吸不規(guī)則，影響術(shù)者操作，加上手術(shù)過程中的牽拉以及長時間保持的手術(shù)體位會給患者造成很大的痛苦和不適，因此，采用該麻醉方式的手術(shù)過程中要求患者的鎮(zhèn)靜保持較好的效果，也就促使臨床和藥物研發(fā)工作者對鎮(zhèn)靜藥物的要求更高。

傳統(tǒng)的巴比妥類、烷基酚類和苯二氮卓類藥物常用于硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜，如硫噴妥鈉、丙泊酚和咪達唑侖等，但不同程度的具有療效短、呼吸抑制和可控性差等副反應(yīng)，影響手術(shù)的順利進行［3］。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺素能受體激動劑，和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的作用不同，DEX的鎮(zhèn)靜作用并非依賴γ－氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)，而是作用于藍斑核部位［4］，藍斑核是大腦內(nèi)負責調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，是下行延髓一脊髓去甲腎上腺素能通路的起源。DEX除了具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)的作用，還可有效預防寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心、嘔吐等作用，同時可明顯減少誘導麻醉和維持麻醉所需的藥量，產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用［5］。以上機制決定了DEX具有不同于其他鎮(zhèn)靜藥的特點:呼吸抑制作用較少、易喚醒并配合完成各種測試，刺激終止患者可重新進入睡眠狀態(tài)［6］。

在采用硬膜外麻醉的中下腹部手術(shù)中，使用不同劑量右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果是否有差異，目前國內(nèi)尚無相關(guān)報道。本研究中，3組實驗組的T2～T4時點OAA/S評分均明顯低于對照組，其中0.8 μg/kg劑量組OAA/S的評分較其它兩組降低幅度更顯著;顯示不同劑量的右美托咪定輔助硬膜外麻醉可以產(chǎn)生良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，能明顯減輕患者的恐懼與煩躁癥狀，且鎮(zhèn)靜效果存在明顯的劑量相關(guān)依賴性，與國外研究一致［7］。我們的研究對比了中小劑量組間的鎮(zhèn)靜效果，未發(fā)現(xiàn)明顯差異，這提示我們在臨床上可以多觀察對比不同劑量的右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果，探討不同術(shù)式或麻醉方法下使用右美托咪定的最佳劑量。

表2 4組患者各時點HR、MAP、SPO2、OAA/S比較 (±s)

表2 4組患者各時點HR、MAP、SPO2、OAA/S比較 (±s)

注:△S2與 S1組比較 P ＜0.05;▲S3與 S1組比較 P ＜0.05;*D 組與 S1、S2兩組比較 P ＜0.05;與 S3組比較 P ＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分)S1 組 76.1 ±3.5 74.5 ±2.6 72.5 ±2.9 69.9 ±3.0 69.8 ±4.2 69.5 ±2.7 S2組 75.1 ±4.2 71.5 ±4.7 60.9 ±3.0△ 56.5 ±2.7△ 55.2 ±2.4△ 59.8 ±2.9△S3組 77.3 ±3.3 69.5 ±3.9 55.9 ±3.2▲ 51.5 ±2.4▲ 50.2 ±2.3▲ 55.1 ±2.4▲D 組 75.6 ±4.0 71.6 ±4.1 89.3 ±5.5* 89.9 ±6.2* 88.3 ±5.4* 85.4 ±5.3*MAP(mmHg)S1 組 96.2 ±8.3 95.5 ±7.1 93.6 ±6.5 92.5 ±3.4 92.6 ±4.2 98.1 ±6.2 S2組 95.9 ±8.9 94.6 ±6.3 80.3 ±3.6△ 76.1 ±4.2△ 80.4 ±3.1△ 95.5 ±5.4 S3組 96.1 ±8.6 93.1 ±5.1 77.2 ±2.7▲ 74.6 ±3.2▲ 78.1 ±2.1▲ 94.2 ±3.6 D 組 96.7 ±9.7 97.2 ±5.5 111.1 ±7.2* 113.5 ±6.8* 113.1 ±5.3* 105.8 ±3.6*SpO2(%)S1 組 99.7 ±0.3 98.9 ±1.4 98.0 ±1.2 98.2 ±1.5 98.4 ±1.1 98.8 ±1.3 S2 組 99.5 ±0.2 98.2 ±1.2 97.8 ±1.2 97.7 ±1.1 98.9 ±0.5 99.6 ±0.4 S3 組 99.3 ±0.7 98.3 ±1.4 97.3 ±0.8 97.5 ±0.2 98.5 ±0.6 99.3 ±0.5 D 組 99.2 ±0.6 96.1 ±1.2 96.2 ±1.0 95.1 ±1.6 95.3 ±1.7 98.9 ±1.2 OAA/S(分)S1 組 5.0 ±0.2 4.5 ±0.6 3.6 ±0.1 3.6 ±0.4 3.4 ±0.3 4.9 ±0.5 S2 組 5.0 ±0.1 4.3 ±0.4 3.5 ±0.5 3.4 ±0.3 3.2 ±0.2 4.6 ±0.1 S3組 5.0 ±0.1 4.2 ±0.2 2.6 ±0.3▲ 2.5 ±0.1▲ 2.6 ±0.5▲ 4.5 ±0.2 D 組 5.0 ±0.2 4.8 ±0.5 4.8 ±0.1* 4.6 ±0.2* 4.6 ±0.4*4.8 ±0.6

表3 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率 %

我們觀察發(fā)現(xiàn)，實驗組患者中未出現(xiàn)肢動反應(yīng)，對照組有7例出現(xiàn)肢動反應(yīng)，說明在硬膜外麻醉術(shù)中用右美托咪定作為靜脈用藥，具有一定的輔助鎮(zhèn)痛效果，目前研究認為右美托咪定的鎮(zhèn)痛機制如下:首先是分別通過與腦干藍斑的α2A受體、脊髓后角突觸前膜的α2A腎上腺素能受體結(jié)合，終止疼痛信號的傳導;其次還可以抑制下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和傷害性肽類的釋放［8－10］。而在呼吸影響方面，0.5 μg/kg和0.8 μg/kg劑量組各有1 例出現(xiàn)呼吸抑制，但程度較輕，對照組則有6例呼吸抑制，表明右美托咪定對呼吸系統(tǒng)影響較小，在劑量較大時會有輕度呼吸抑制的情況。

綜上所述，我們認為在硬膜外麻醉下中下腹部手術(shù)中配合靜脈使用右美托咪定，可提供良好的鎮(zhèn)靜效果，且效果與劑量呈正相關(guān)。但臨床使用該藥時，也要注意其對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響，不要為了追求鎮(zhèn)靜效果而盲目加大劑量，而應(yīng)該根據(jù)不同術(shù)式或麻醉方法來調(diào)整用量。

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