胡瑞紅，滕進(jìn)波

(1.陜西省漢中市勉縣中醫(yī)院，陜西漢中724700;2.陜西省漢中市勉縣醫(yī)院，陜西漢中724700)

作為心血管疾病“三級預(yù)防體系”基石的抗血栓藥物在降低血栓發(fā)生的同時，也增加了出血的風(fēng)險。接受抗血栓治療的患者在進(jìn)行消化內(nèi)鏡操作，尤其是高危消化內(nèi)鏡操作時，同時面臨內(nèi)鏡干預(yù)所致的出血風(fēng)險和中斷抗栓治療而導(dǎo)致的血栓風(fēng)險。本研究通過比較早期恢復(fù)抗凝和延遲恢復(fù)抗凝的出血和血栓發(fā)生比率，探討高危內(nèi)鏡干預(yù)后恢復(fù)抗凝治療的時機(jī)和相關(guān)風(fēng)險。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象:選2011年4月至2013年4月于我院消化內(nèi)科住院，服用華法林同時需行高危內(nèi)鏡操作的患者148例，男性91例，女性57例，年齡(52.24±9.52)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①因房顫、3個月以上的靜脈血栓、主動脈瓣膜手術(shù)等需長期服用華法林患者;②因病情需要，行擇期高危消化內(nèi)鏡干預(yù)(如內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等)的患者［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):①金屬心臟瓣膜合并房顫或二尖瓣狹窄合并房顫患者;②1月內(nèi)發(fā)生肺栓塞患者;③同時服用抗血小板藥物的患者;④嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂，嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。入選患者分為早期抗凝組73例，男性43例，女性30例，年齡(50.91±8.35)歲和延遲抗凝組75例，男性48例，女性27例，年齡(53.17 ±9.59)歲。

1.2 研究方法:收集和詳細(xì)記錄所有患者的基本情況，完善體格檢查。內(nèi)鏡操作前3～4 d停止服用華法林，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)小于1.5時進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)。內(nèi)鏡操作采用奧林巴斯－260SL電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，所有操作嚴(yán)格按照消化內(nèi)鏡操作規(guī)范進(jìn)行。早期抗凝組于內(nèi)鏡干預(yù)結(jié)束8 h內(nèi)恢復(fù)抗凝治療，延遲抗凝組于內(nèi)鏡干預(yù)結(jié)束3 d時恢復(fù)抗凝治療，所有患者恢復(fù)抗凝治療后監(jiān)測INR穩(wěn)定在術(shù)前水平。對所有入選患者進(jìn)行術(shù)后4周的隨訪，出院的患者行電話和門診隨訪，記錄恢復(fù)抗凝10 d內(nèi)發(fā)生的出血事件［2］和術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的血栓栓塞事件［3］。即刻出血事件定義為內(nèi)鏡下靜脈滲血形成局部充血，需要注射藥物止血(如腎上腺素、乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉等)或金屬止血夾止血。延遲出血事件指恢復(fù)抗凝10 d內(nèi)發(fā)生的出血，具體定義為，①大出血:血紅蛋白較術(shù)前下降超過3 g/dL，需要輸血治療或手術(shù)止血;②小出血:血紅蛋白較術(shù)前下降1.5～3 g/dL，無須輸血治療或手術(shù)止血。血栓事件定義為新發(fā)的腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、肺栓塞或其他動脈栓塞癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計數(shù)資料采用百分比表示。計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。出血事件和血栓栓塞事件發(fā)生的危險因素用多變量Logistic回歸分析(前進(jìn)逐步回歸法:似然比統(tǒng)計量)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較:兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、華法林適應(yīng)證、內(nèi)鏡操作方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。其中房顫患者所占比例高達(dá)71.62%，是臨床最常見的口服抗凝劑患者之一，見表1。

表1 早期抗凝組與延遲抗凝組患者一般資料比較 例(%)

2.2 早期抗凝與延遲抗凝出血風(fēng)險的比較:早期抗凝組患者出血事件發(fā)生的比例高于延遲抗凝組患者但沒有統(tǒng)計學(xué)差異(9.59%vs.4.00%，P=0.304)。其中延遲抗凝組沒有發(fā)生大出血事件，且即刻出血事件和小出血事件發(fā)生率都低于早期抗凝組但均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(均P＞0.05)(見表2)。出血事件的多變量Logistic回歸分析顯示，早期恢復(fù)抗凝治療 OR 值為 1.28(P=0.017，95%CI:1.03 －2.83)，表明術(shù)后8 h內(nèi)恢復(fù)抗凝治療有可能增加高危內(nèi)鏡操作的出血風(fēng)險，尤其是延遲出血的風(fēng)險。

2.3 早期抗凝與延遲抗凝血栓風(fēng)險的比較:延遲抗凝組患者發(fā)生血栓事件的比例顯著高于早期抗凝組患者(12.00%vs.2.74%，P=0.031)(見表 2)。11例發(fā)生血栓事件患者中新發(fā)腦梗死3例，TIA 7例，小面積肺栓塞1例。血栓事件的多變量Logistic回歸分析顯示，延遲恢復(fù)抗凝治療OR值為3.83(P=0.003，95%CI:1.63 －7.42)，表明 3 d 后恢復(fù)抗凝治療增加高危內(nèi)鏡操作術(shù)后4周內(nèi)的血栓發(fā)生的風(fēng)險。

表2 早期抗凝組與延遲抗凝組患者出血事件與血栓事件發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

抗凝和抗血小板藥物在臨床的廣泛應(yīng)用使得服用此類藥物的患者潛在的消化道損傷風(fēng)險逐年增加，同時內(nèi)鏡操作過程中如何管理此類藥物成為廣大臨床醫(yī)生面臨的一個重要問題［4］。目前歐洲和美國的指南都建議在內(nèi)鏡干預(yù)之前綜合評估患者的內(nèi)鏡操作風(fēng)險級別和原發(fā)病導(dǎo)致的血栓風(fēng)險級別，據(jù)此調(diào)整抗血小板和抗凝藥物以配合內(nèi)鏡手術(shù)［5－6］。

低危內(nèi)鏡操作(如包括活檢的診斷性內(nèi)鏡操作)出血風(fēng)險相對較低，可以在不停用原先的抗栓治療方案下進(jìn)行內(nèi)鏡操作［7］。而服用華法林的患者進(jìn)行高危內(nèi)鏡操作前，如果血栓風(fēng)險較低，可以停用華法林3～4 d，調(diào)整INR低于1.5再進(jìn)行相關(guān)操作［1］。而針對內(nèi)鏡干預(yù)后恢復(fù)抗凝治療的時機(jī)選擇和風(fēng)險一直存在爭議。2001年，美國學(xué)者對94例服用華法林(術(shù)前停用3 d)的患者進(jìn)行腸鏡操作，術(shù)后當(dāng)天恢復(fù)抗凝治療，僅有1名患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)性出血需住院治療［8］。但Sawhney MS等人研究發(fā)現(xiàn)，對于接受內(nèi)鏡下息肉切除的患者短期內(nèi)恢復(fù)華法林治療出血風(fēng)險的OR值為5.2［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，高危內(nèi)鏡操作結(jié)束后8 h內(nèi)恢復(fù)抗凝治療對出血風(fēng)險的增加并不明顯，Logistic回歸分析其OR值為1.28，這與Timothy SK等［8］人的研究結(jié)果基本一致。早期抗凝組延遲出血比例相對較高(8.22%vs.2.67%)，但延遲出血的相關(guān)危險因素較多不易排查［10］。本研究中內(nèi)鏡操作結(jié)束后3 d恢復(fù)抗凝治療帶來的血栓風(fēng)險明顯高于早期恢復(fù)抗凝的患者，其OR值為3.83。于此結(jié)果相類似的，2009年日本的Fujishiro M發(fā)表的多中心大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，23.1%的消化內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)過停用抗凝治療所導(dǎo)致的血栓栓塞癥。

綜上所述，對于接受華法林治療，尤其是血栓風(fēng)險級別相對較高的患者，在結(jié)束高危內(nèi)鏡操作后盡快恢復(fù)抗凝治療可以降低術(shù)后血栓事件的發(fā)生率。而對于血栓風(fēng)險級別較低，內(nèi)鏡操作相對簡單，出血風(fēng)險級別較高的患者，可以考慮2～3 d后恢復(fù)抗凝治療。臨床醫(yī)生要在血栓與出血這對矛盾中找好平衡點(diǎn)，力爭將消化內(nèi)鏡干預(yù)的風(fēng)險最小化，獲益最大化。

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