鄭紅軍

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州221006)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally In－serted Central Catheter，PICC)置管是采用引導(dǎo)針將一根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入，使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管植入術(shù)。但因其為侵入性操作，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)而存在一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，往往危及患者生命安全。筆者對(duì)2009年3月至2012年3月行PICC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討其主要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的原因及防范措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組307例PICC置管患者，其中男性301例，女性106例，年齡43～87歲，平均年齡59.2歲。肺癌128例、乳腺癌65例、腦梗死58例、胃癌25例、矽肺16、肝癌8例、結(jié)腸癌5例、食管癌2例。穿刺血管中，貴要靜脈156例，頭靜脈94例，正中靜脈31例，肘下尺側(cè)靜脈15例，肘下橈側(cè)靜脈11例。導(dǎo)管留置時(shí)間為22～360天?；颊呔枰熁蜷L(zhǎng)期補(bǔ)液。A組155例，B組152例，兩組性別、年齡、病種、血管狀況、置管肢體差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。材料采用美國(guó)BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型外周外周中心靜脈導(dǎo)管(5Fr或4Fr)，固定材料均用3M公司生產(chǎn)的10 cm×12 cm的無(wú)菌貼膜覆蓋。

1.2 方法:A組155例，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。即對(duì)PICC置管患者在置管前和置管后進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別所存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，分析其原因并采取防范措施，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。B組152例，實(shí)施PICC常規(guī)護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)方法:制定PICC護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件效果評(píng)價(jià)表，由PICC護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理成員發(fā)放調(diào)查統(tǒng)計(jì)，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析和歸類，將定性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化為量化指標(biāo)，進(jìn)行隨時(shí)評(píng)價(jià)和定期評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPLM軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件30例，發(fā)生率19.74%，其中靜脈炎9例，導(dǎo)管堵塞7例，導(dǎo)管相關(guān)性感染4例，導(dǎo)管斷裂4例，導(dǎo)管脫出3例，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成3例。A組發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件7例，發(fā)生率4.52%，其中靜脈炎3例，導(dǎo)管堵塞2例，導(dǎo)管相關(guān)性感染1例，導(dǎo)管斷裂1例，導(dǎo)管脫出0例，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成0例。B組發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組PICC護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較 例，%

表2 兩組PICC護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較例

3 討論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件是指在醫(yī)院內(nèi)接受護(hù)理服務(wù)的患者因各種不確定因素直接或間接地受到傷害而可能發(fā)生的一切不安全事件［1］。PICC因其留置時(shí)間長(zhǎng)、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、為患者提供無(wú)痛性輸液通道、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。但在PICC留置過(guò)程中，護(hù)理不當(dāng)極易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出及導(dǎo)管斷裂等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，因而，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，積極完善相關(guān)環(huán)節(jié)，從而減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，確保護(hù)理服務(wù)的安全性和有效性，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全是非常重要的。表1顯示，B組發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件30例，發(fā)生率19.74%，A組發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件7例，發(fā)生率4.52%，兩組PICC護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表2顯示，B組靜脈炎9例，主要原因與術(shù)者穿刺不熟練，反復(fù)穿刺、牽拉易造成血管內(nèi)膜的損傷;導(dǎo)管固定不妥當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)滑行，刺激血管壁;病人血管條件差導(dǎo)致置管困難，反復(fù)多次送管仍無(wú)法送至預(yù)期位置而以中等長(zhǎng)度保留導(dǎo)管;病人營(yíng)養(yǎng)狀況差，抵抗力底下而發(fā)生靜脈炎。所以，在置管前要正確地評(píng)估血管及病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，選擇合適的血管和適宜的導(dǎo)管，置管時(shí)掌握正確的穿刺技巧，輕柔送管，速度要適宜，最佳的送管速度是每次0.3～0.6 cm。遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行置管，可向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水或者邊推邊送管，以免損傷血管內(nèi)膜和靜脈瓣。置管成功后妥善固定導(dǎo)管，適當(dāng)肢體活動(dòng)，并做好病人的健康教育指導(dǎo)。A組靜脈炎3例，2例因患者低蛋白血癥，抵抗力低下，1例因置管困難，反復(fù)多次送管刺激所致，經(jīng)對(duì)癥處理后正常使用。B組導(dǎo)管堵塞7例，主要原因是沖管、封管方法不正確、不到位，如輸入脂肪乳或高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液未徹底沖管造成藥物性堵管;上腔靜脈壓力增高或存在導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高因素致血液反流(如病人躁動(dòng)、用力咳嗽、排便、穿刺側(cè)肢體劇烈活動(dòng)、憋喘、胸部手術(shù)后等)堵管。所以，正確的沖管、封管和健康教育尤為重要。首先正壓沖、封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，我們常規(guī)使用可來(lái)福接頭，沖管時(shí)采用脈沖式?jīng)_管法，使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，以清潔和漂凈管壁。使用高黏度大分子藥物如甘露醇、脂肪乳劑、血液制品及自PICC管采血后及時(shí)沖管，若使用大靜脈營(yíng)養(yǎng)袋每4 h沖管1次。輸注黏稠度較高的液體及血制品后先用10～20 mL生理鹽水進(jìn)行沖管，干凈后再封管。對(duì)上腔靜脈壓力增高或存在導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高因素的病人，囑其避免用力咳嗽、排便及穿刺側(cè)肢體劇烈活動(dòng)等，躁動(dòng)者進(jìn)行約束適當(dāng)。同時(shí)該類病人盡可能避免使用PICC導(dǎo)管作慢速微泵靜脈推注［5］。在用力咳嗽、排便后給予預(yù)防性沖封管1次。A組導(dǎo)管堵塞發(fā)生2例，均為血液性堵塞，用尿激酶稀釋成500 U/mL，夾管20 min進(jìn)行溶栓，1例再通，1例無(wú)效拔管。B組導(dǎo)管相關(guān)性感染4例，主要原因是導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范、封管液保存不當(dāng)或被污染所致，由此，我們風(fēng)險(xiǎn)管理組規(guī)定肝素封管液保存時(shí)間為4 h，肝素帽每周更換1次，正壓接頭每7～10 d更換1次，有污染或有回血血跡須隨時(shí)更換，并要求血液4 h、脂類液體12 h最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24 h、靜脈營(yíng)養(yǎng)24 h更換輸液管道［2］。A組導(dǎo)管相關(guān)性感染1例，可能為來(lái)自病人其他部位的感染，如肺部感染所致，給予拔管。B組導(dǎo)管斷裂4例，主要原因是導(dǎo)管固定不當(dāng)，操作時(shí)圓盤(pán)部分與導(dǎo)管連接處形成剪切力;使用高壓力注射器進(jìn)行操作;年老或意識(shí)不清者，用手折斷或用牙咬斷。為此，我們采取了改良固定法，即將體外導(dǎo)管呈“S”形放置，用無(wú)菌透明膠布固定導(dǎo)管圓盤(pán)部分，膠布下緣對(duì)其圓盤(pán)下緣，外貼透明敷料，敷料下緣與圓盤(pán)下緣平齊，無(wú)菌透明膠布交叉固定導(dǎo)管和透明敷料(打兩折蝶形交叉固定)，再用一根固定與透明敷料下緣。禁用高壓注射器進(jìn)行操作，對(duì)年老意識(shí)不清或躁動(dòng)的病人，除了用彈性絲襪筒保護(hù)穿刺側(cè)肢體，還給病人穿袖口帶紐扣的衣服，并對(duì)躁動(dòng)的病人采取了適當(dāng)?shù)募s束。但A組仍發(fā)生導(dǎo)管斷裂1例，主要是病人意識(shí)不清折斷或咬斷。在B組3例導(dǎo)管脫出中，1例是在脫衣服時(shí)意外拔出導(dǎo)管，2例是病人躁動(dòng)、意識(shí)不清，將導(dǎo)管拔出。A組導(dǎo)管脫出0例。由此可見(jiàn)，牢固的固定方法及對(duì)病人家屬的健康教育至關(guān)重要。表2顯示，B組導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成3例，主要由于導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中，導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)性的刺激，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生剝蝕，潛在性地促使了血栓的形成。血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素［3］。血液呈高凝狀態(tài)，血小板計(jì)數(shù)高于150×109/L。由此，我們嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)患者血小板(PLT)＞300×109/L，空腹血糖 ＞5.9 mmol/L時(shí)，盡量避免行PICC置管。減少行PICC置管過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。同時(shí)盡量使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，因此處血栓的發(fā)生率低。輸液前先回抽血2 mL，感覺(jué)無(wú)阻力、通暢的情況下再輸液，防止導(dǎo)管內(nèi)栓子進(jìn)入血管內(nèi)。輸液完畢用肝素液正壓封管，拔管時(shí)，先回抽血2 mL，目的是抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难?，防止拔管后栓塞。預(yù)防性使用抗凝劑可以減少長(zhǎng)期置管導(dǎo)管源性血栓形成的發(fā)生。小劑量華法林可以使PICC置管的靜脈血栓發(fā)生率從38%降到10%［4］。對(duì)于懷疑血栓存在者，立即停止輸液并通知醫(yī)生，通過(guò)靜脈描記圖來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)。囑患者抬高患側(cè)肢體至高于心臟水平20～30 cm，禁止按摩患肢，以免造成栓子脫落，同時(shí)給予溶栓和抗凝治療，通過(guò)治療3例均痊愈。A組導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成0例，說(shuō)明我們的預(yù)防措施起到很好的效果。

4 小結(jié)

PICC具有減輕病人苦，提高其生活質(zhì)量，保護(hù)外周靜脈等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛。因其存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，因而要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)防范意識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)，盡早處理。我們將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用在PICC工作中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生明顯減少，然而如何更有效的預(yù)防PICC風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，確保護(hù)理服務(wù)的安全性和有效性，將有待于在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索和提高。

［1］ 應(yīng)秀華.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)神經(jīng)科患者的防范措施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(8):708 －710.

［2］ 陳姬雅，李永連，程瑤琴.PICC堵管原因分析與對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(8):751 －752.

［3］ Xiang DZ，Verbeken EK，Van Lommel ATL，et al.Composition and formation of the sleeve enveloping a central venous catheter［J］.J VascSurg，1998，28:260 －271.

［4］ Murray R，Asch MD.Venous access:options，approaches and issues.Can Assoc Radiol［J］.2001，52(3):153 －164.