李艷紅

(江蘇省連云港市東?？h人民醫(yī)院，江蘇連云港222300)

急性有機磷農(nóng)藥中毒是急診內(nèi)科常見的重癥疾病，是指有機磷農(nóng)藥經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚黏膜進入人體后，抑制膽堿酯酶活性，使其失去滅活乙酰膽堿的能力導(dǎo)致乙酰膽堿大量積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，并在臨床上出現(xiàn)相應(yīng)中毒癥狀。急性有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)病急，發(fā)展快，若處理不及時容易引起死亡。因此有效的搶救治療與得當?shù)淖o理措施是搶救成功的關(guān)鍵和保證［1］。

1 臨床資料

1.1 一般資料:選取2008年3月至2012年2月我院急診科收治的73例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象，所有患者均為急診收治入院。所有患者中男29例，女44例，年齡16～72歲，平均(38.6±6.4)歲。中毒途徑:皮膚接觸中毒占21.92%(16/73)，誤服有機磷農(nóng)藥中毒占12.33%(9/73)，其余例患者均為口服有機磷農(nóng)藥中毒，占65.75(48/73)。中毒有機磷農(nóng)藥分類:敵敵畏38例(52.05%)、樂果12例(16.44%)、敵百蟲 11 例(15.07%)，其他 12 例(16.44%)。中毒程度:按照急性有機磷中毒診斷標準對入院患者進行分級，輕度中毒者17例(23.29%)，中度中毒者25例(34.25%)，重度中毒者 31 例(42.46%)。

1.2 臨床表現(xiàn):急性有機磷農(nóng)藥中毒可產(chǎn)生三個時相的臨床表現(xiàn)，急性膽堿能危象、中間(肌無力)綜合征、有機磷所致遲發(fā)性神經(jīng)?。?］。其中膽堿能危象分為中樞神經(jīng)癥狀與外周神經(jīng)癥狀。中樞神經(jīng)癥狀輕者表現(xiàn)為頭痛，頭昏，情緒不穩(wěn);重者抽搐昏迷;嚴重者可發(fā)生呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。毒覃堿樣癥狀及煙堿樣癥狀屬于外周神經(jīng)癥狀，分別表現(xiàn)為腺體分泌亢進、平滑肌收縮功能增強和無力、肌顫、呼吸困難。中間綜合征發(fā)生于有機磷農(nóng)藥中毒后2～7 d，表現(xiàn)為抬頭困難、肩外展及髖曲困難;眼外展及眼球活動受限，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視;顏面肌、咀嚼肌無力、聲音嘶啞和吞咽困難。呼吸肌麻痹則有呼吸困難、頻率減慢，胸廓運動幅度逐漸變淺，進行性缺氧從而導(dǎo)致意識障礙，昏迷，甚至死亡。有機磷所致遲發(fā)性神經(jīng)病則多發(fā)生于癥狀體征消失后的2周后，首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動神經(jīng)。開始多見于下肢遠端部分，表現(xiàn)為趾端發(fā)麻、疼痛等，后逐漸向近端發(fā)展，疼痛加劇，腳不能著地，手不能處物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用u檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 急救護理

2.1 切斷毒源，徹底清除毒物:入院后必須迅速徹底清除毒物。皮膚接觸中毒者應(yīng)脫去衣物，立即用2% ～5%的碳酸氫鈉溶液或肥皂水徹底沖洗皮膚、頭發(fā)、指甲，以阻止毒物從皮膚吸收(敵百蟲中毒者忌用碳酸氫鈉溶液清洗)［4］。若為口服中毒者，最先采取的步驟就是洗胃，對于急性有機磷農(nóng)藥中毒的患者洗胃越早急救效果越好。洗胃應(yīng)本著“先出后入，快出快入，出入相當”的原則，目的是通過洗胃液的機械性的沖洗中和吸附等作用來清除胃內(nèi)毒物。常見的洗胃液有2%碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀液、生理鹽水和清水等，敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，因其遇堿會變成毒性更強的敵敵畏;高錳酸鉀可使1605、樂果氧化后毒性更強。在緊急情況下毒物性質(zhì)難以肯定時，一般選用大量清水或生理鹽水。

每次洗胃液注入量不超過300 mL，一般共需要10000～2000 mL以上，溫度25～38℃，過高溫度反而促進毒物的吸收，過低會導(dǎo)致全身寒戰(zhàn)。洗胃液中加入去甲腎上腺素可以達到收縮胃黏膜血管，減少毒物吸收的作用。由于胃皺襞內(nèi)殘留毒物會隨著胃蠕動再次排入胃腔，加上阿托品的大量使用使得胃腸蠕動減弱，腸腔擴張，壓力增高，已進入腸內(nèi)的有機磷會反流入胃，因此徹底洗胃后要保留胃管，持續(xù)引流胃液并多次少量反復(fù)清洗，2～3 d引流液無農(nóng)藥味時方可拔出引流管。洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇灌注，或灌50%硫酸鎂150～250 mL導(dǎo)瀉，如果腎功能不全或昏迷者不宜采用硫酸鎂，以免加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，再加上搶救時大量阿托品的應(yīng)用使胃腸蠕動受抑制，導(dǎo)瀉液在腸內(nèi)停留時間較長，以至于加重鎂離子的吸收，導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸中抑制，加重呼吸衰竭。有機磷農(nóng)藥主要由腎臟排泄，立即建立靜脈通道，選擇合適的藥物，維持水電解質(zhì)及酸堿的平衡，適當?shù)亟o予利尿劑可加速毒物的排泄，為患者留置導(dǎo)尿，觀察尿量并記好出入量。

此外，有機磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)以維持呼吸通暢最為重要，解開患者衣領(lǐng)和腰帶，以免妨礙呼吸;頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸入氣道，而造成窒息。注意清除呼吸道分泌物，若分泌物黏稠不易吸出時，及時采取急救措施，必要時進行氣管切開或氣管插管。治療過程中密切觀察呼吸情況及肺部體征，并根據(jù)醫(yī)囑及時準確地給予氣道解痙劑，緩解氣道痙攣。

2.2 解毒劑的應(yīng)用與觀察:全部患者均應(yīng)及時采用生理拮抗劑阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑碘解磷定等藥物進行積極的搶救治療，阿托品為急性有機磷農(nóng)藥中毒的首選特效劑。臨床上阿托品應(yīng)早期使用，足量和維持足夠的時間為原則，且應(yīng)在洗胃之前使用，在搶救中既要做到阿托品化，又要防止阿托品中毒。阿托品化的判斷指征包括:①瞳孔散大;②顏面潮紅，皮膚粘膜干燥;③肺部啰音減少或消失;④心率加快達120～140次/min，四肢末梢由冷變暖，意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒［5］。阿托品化后逐漸減量維持，阿托品的減量不宜過快過早，以免出現(xiàn)停跳現(xiàn)象。臨床上阿托品必須與復(fù)能劑同時使用，阿托品治“治標”，可以有效地同Ach爭奪ChR，阻滯Ach的毒覃堿樣作用，解除支氣管平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，防止肺水腫;但阿托品不能對抗煙堿樣中毒，不能消除神經(jīng)肌肉接頭所致的肌無力、肌顫、肌麻痹等，不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性。復(fù)能劑“治本”，可以恢復(fù)部分膽堿酯酶的活性，只有標本同治，才能有效對抗急性有機磷農(nóng)藥的中毒，使得功能性Ach部分恢復(fù)。

2.3 病情監(jiān)測與觀察護理:對于重癥監(jiān)護的中毒患者，緊急搶救后每2 h監(jiān)測膽堿酯酶活性1次，心電監(jiān)護BP、HR、R及血氧飽和度，嚴密觀察瞳孔變化，注意保溫。嚴密監(jiān)測生命體征的變化，1次/5～10 min測血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化、觀察嘔吐物的量、顏色和性質(zhì)等，并做好詳細地記錄，配合以必要的支持療法，保持水電解質(zhì)的平衡，積極治療有關(guān)基礎(chǔ)疾病，或采取透析療法，一旦出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，采取相應(yīng)搶救措施。絕大部分患者要留置尿管，插管時注意無菌操作，防止醫(yī)源性感染，每天尿道口擦洗1～2次，引流袋每天更換。對昏迷患者要做好口腔和皮膚護理，定時翻身拍背，吸痰時要使用一次性吸痰管，一次一管，嚴格無菌操作嚴格無菌操作，防止交叉感染，注意保暖。

3 結(jié)果

本組患者經(jīng)積極搶救及精心護理后，共有67例治愈出院，4例在入院后經(jīng)積極搶救無效死亡，搶救成功率94.52%。

4 討論

急性有機磷農(nóng)藥中毒是目前臨床常見的急性中毒，搶救有機磷中毒需采用一系列的綜合搶救措施，才能挽救患者生命。徹底的洗胃是搶救成功與否的重要治療措施。阿托品，膽堿酯酶復(fù)能劑的合理利用是搶救的關(guān)鍵措施。雖然有機磷農(nóng)藥中毒來勢猛，發(fā)展快，死亡率高，但在臨床實踐中只要加強責(zé)任心，嚴密觀察病情變化，做好搶救護理的每一個環(huán)節(jié)，比如早期催吐，徹底洗胃清除毒物，合理使用解毒劑，與醫(yī)生積極配合，嚴密的觀察病情以及有效的護理措施就可保證絕大部分有機磷中毒患者都能挽救成功。除此之外，有機磷中毒患者會因焦慮、恐懼等心理因素情緒低落或者出現(xiàn)過激行為，所以還需要做好患者及家屬的心理護理工作。在日常生活中應(yīng)普及預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識，避免中毒事件的發(fā)生，并在院前搶救過程中給予高效、便捷和流暢的綠色生命通道也是非常重要的。

［1］ 王建秀，任嵐.急性有機磷中毒中間綜合征的搶救與護理［J］.中華護理雜志，2002，37(6):415 －416.

［2］ 徐麗華，王慧英.急性有機磷農(nóng)藥中毒110例臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)論壇雜志，2005，26(17):88 －89.

［3］ 周曉梅，魏曉琪.急性有機磷農(nóng)藥中毒病人的急救護理［J］.中醫(yī)學(xué)導(dǎo)報，2007，13(6):91 －92.

［4］ 戎燕燕.68例急性有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及急救護理［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(8):101 －102.

［5］ 姚華嵐，狄坡，周均.急性經(jīng)皮膚有機磷中毒216例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(7):700 －701.