何貝麗，張衛(wèi)兵

(武警江蘇省總隊醫(yī)院，江蘇揚州225003)

輸尿管結(jié)石是臨床最常見的急腹癥之一，以夜間急診最多見，大部分病人以腎絞痛、嘔吐、血尿而就診。超聲以其便捷、迅速、無創(chuàng)等優(yōu)點而作為診斷輸尿管結(jié)石的首選。對于部分疼痛難忍、膀胱充盈欠佳且高度懷疑輸尿管中下段結(jié)石的患者，超聲診斷結(jié)果往往能為臨床提供更多信息。現(xiàn)將2012年9月至2013年11月我科超聲檢查臨床可疑輸尿管中下段結(jié)石且膀胱充盈欠佳患者108例的超聲診斷結(jié)果及體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年9月至2013年11月我科急診超聲檢查臨床可疑輸尿管中下段結(jié)石且膀胱充盈欠佳患者108例，其中男95例，女13例，年齡18～74歲，平均(34.6±7.8)歲。臨床癥狀主要為下腹部絞痛伴腎區(qū)脹痛，部分患者只有腎區(qū)絞痛，肉眼血尿15例，嘔吐42例，會陰部放射痛8例，有腎結(jié)石病史21例。發(fā)病至就診時間2～12 h，平均(3.1 ±0.8)h。

1.2 儀器與方法:采用Philips IU22超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0 Hz。對臨床可疑輸尿管中下段結(jié)石患者，采用仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等多方位，常規(guī)檢查雙腎、輸尿管、膀胱，檢查輸尿管時可俯臥位矢狀面或是側(cè)臥位冠狀面從腎盂向下沿輸尿管走行方向掃查，至第2狹窄處可顯示髂血管，此時可應(yīng)用CDFI進(jìn)行鑒別。再向下顯示輸尿管中段，此段由于受腸道氣體干擾，較難顯示。也可以沿輸尿管膀胱開口處向上掃查。膀胱充盈時，輸尿管下段(即膀胱壁內(nèi)段及末端)結(jié)石較易顯示;對膀胱充盈欠佳患者，必須多角度、多切面、多方位掃查。輸尿管中段擴(kuò)張明顯者較易顯示結(jié)石，對于輸尿管中段輕度擴(kuò)張或是未擴(kuò)張者，必須探頭加壓，盡可能減少腸道氣體干擾。另外可結(jié)合CDFI掃查輸尿管中下段走行部位，若強(qiáng)回聲及其后方出現(xiàn)“彩色快閃”偽像，并排除腸道氣體，即可確診結(jié)石。

2 結(jié)果

108例患者中，膀胱充盈后超聲檢查或靜脈尿路造影證實輸尿管中下段結(jié)石100例。膀胱充盈欠佳條件下超聲診斷86例，誤診1例，漏診15例，超聲診斷膀胱充盈欠佳條件下輸尿管中下段結(jié)石的準(zhǔn)確率為85.2%(92/108)、靈敏度為85.0%(85/100)、特異度為 87.5%(7/8)、Youden 指數(shù)為72.5%，見表 1。

表1 膀胱充盈欠佳條件下超聲診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果對比 例

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床最常見的急腹癥之一，常見于男性，男女之比為4:1，結(jié)石易停留或嵌頓在輸尿管3個生理狹窄部。輸尿管結(jié)石60%嵌頓于輸尿管下1/3段，其次為腎盂輸尿管連接部［1］。

輸尿管結(jié)石，以往依靠X線檢查，但對于X線陰性結(jié)石或造影劑過敏者則無效［2］。超聲檢查以其便捷、迅速、無創(chuàng)等優(yōu)點而成為輸尿管結(jié)石患者的首選檢查方法［3］。典型的輸尿管結(jié)石聲像圖為腎竇分離擴(kuò)張，擴(kuò)張的輸尿管突然中斷，并在管腔內(nèi)顯示強(qiáng)回聲團(tuán)，與管壁分界清楚，后伴聲影［4］。仰臥位或側(cè)臥位時，行冠狀面掃查，顯示腎門，觀察腎盂是否擴(kuò)張，重點觀察腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段是否擴(kuò)張及是否有結(jié)石強(qiáng)回聲。掃查時，應(yīng)適當(dāng)加壓，以排除腸氣干擾。然后經(jīng)前腹壁沿輸尿管走行方向自上向下行縱斷掃查，分別自腹主動脈和下腔靜脈外約2 cm追蹤觀察雙側(cè)輸尿管腹段［5－6］。若未探及結(jié)石，從膀胱輸尿管開口處向上掃查，膀胱充盈較好時，可清晰顯示輸尿管膀胱壁內(nèi)段及下端，若膀胱充盈欠佳時，可適當(dāng)加壓探頭，多角度、多切面掃查，可以結(jié)合CDFI觀察輸尿管膀胱開口處是否有噴尿現(xiàn)象以進(jìn)一步確定輸尿管下段所在位置，并判斷其內(nèi)有無結(jié)石。對于輸尿管中下段可疑結(jié)石患者，先掃查輸尿管下段，排除下段結(jié)石后則重點觀察中段。輸尿管中段掃查，必須探頭加壓盡量減少腸道氣體干擾?？山Y(jié)合CDFI顯示輸尿管中下段解剖位置有無“彩色快閃”偽像［7］。若出現(xiàn)“彩色快閃”，進(jìn)一步判斷有無強(qiáng)回聲及強(qiáng)回聲是否在管腔內(nèi)，即排除腸道氣體強(qiáng)回聲。通過正確有效的手法、探頭加壓、結(jié)合CDFI顯示“彩色快閃”偽像等，膀胱充盈欠佳條件下的輸尿管中下段結(jié)石的超聲診斷正確率亦很高，本組超聲診斷準(zhǔn)確率為85.2%(92/108)、靈敏度為 85.0%(85/100)、特異度為87.5%(7/8)、Youden指數(shù)為72.5%。本研究中漏診5例，4例為較肥胖患者，腹壁脂肪層較厚，探頭加壓困難，輸尿管中下段顯示困難;1例為腎臟腎竇分離不明顯，一過性右下腹疼痛后超聲檢查時疼痛消失，檢查時而疏忽，后膀胱充盈后檢查直徑約4 mm結(jié)石位于輸尿管下段。誤診1例將腎臟迷走血管壓迫致腎臟腎竇輕度分離并腎結(jié)石者誤診為輸尿管中段結(jié)石。

在急診檢查泌尿系時，患者腹痛應(yīng)與臨床其他常見急腹癥相鑒別。若受檢者為中青年女性，應(yīng)注意與宮外孕破裂、附件囊腫破裂及囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別，應(yīng)詢問患者月經(jīng)周期情況，觀察腹腔、盆腔有無積液等。若患者為右下腹痛，還應(yīng)與急性闌尾炎相鑒別，疼痛是否為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，部位是否固定在麥?zhǔn)宵c，超聲檢查是否能看到腫大的闌尾，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞是否升高等。在門診檢查時，腎盂輸尿管擴(kuò)張應(yīng)與其他引起腎盂積水表現(xiàn)的疾病相鑒別:①輸尿管狹窄:患者可有腰痛、下腹痛，腎盂腎盞均見擴(kuò)張，輸尿管亦擴(kuò)張至狹窄處突然變細(xì)，管壁回聲可增強(qiáng)，且管腔內(nèi)未見結(jié)石、腫瘤等聲像圖;②輸尿管囊腫:膀胱三角區(qū)輸尿管呈囊狀擴(kuò)張，壁薄，囊大小隨輸尿管蠕動而變化，一般輸尿管囊腫會伴有不同程度的腎盂積水;③腎臟迷走血管壓迫:CDFI顯示腎臟下極有異常血管進(jìn)入腎實質(zhì)并壓迫輸尿管上段(大多數(shù)為腎盂輸尿管連接部)使其上方輸尿管及腎盂擴(kuò)張，而其下方輸尿管未見擴(kuò)張［8］。

患者膀胱充盈欠佳條件下，雖然超聲能檢查出部分輸尿管中下段結(jié)石，為臨床提供較可靠信息，使患者及時得到治療，縮短患者憋尿時間，減少患者痛苦;但在沒有十足把握的情況下，應(yīng)囑患者憋尿后再行超聲檢查或建議結(jié)合其他影像學(xué)檢查，以防漏診。

綜上所述，超聲檢查者運用嫻熟手法、探頭加壓、結(jié)合CDFI顯示“快閃偽像”，對于膀胱充盈欠佳患者輸尿管中段下結(jié)石的超聲診斷率亦較高，能為臨床及時提供可靠的診斷信息。

［1］ 郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.6版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:1115.

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［3］ 劉艷麗.輸尿管結(jié)石120例超聲診斷臨床價值［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(16):72 －73.

［4］ 賈澤清，王煉，沈延政，等.臨床超聲鑒別診斷學(xué)［M］.2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:718.

［5］ 王純正，徐智章.超聲診斷學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:318.

［6］ 陸建元.輸尿管結(jié)石超聲檢查少見情形分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(39):47 －48.

［7］ 張衛(wèi)兵，夏云昆，黃建新，等.利用彩色多普勒閃爍偽像診斷泌尿系結(jié)石62 例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2009，20(9):827 －828.

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