王順章 王晶波 呂 毅 朱春玲

(哈爾濱市第四醫(yī)院 150026)

本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)2型糖尿病患者下肢坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)大小(前后徑、橫徑)、回聲及神經(jīng)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)和分析，進(jìn)而評(píng)估高頻超聲對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者(DPN組)60例，男30例，女30例，年齡38－85歲，糖尿病病程2－23年，少于10年者18例，男10例，女8例，10年以上者42例，男24例，女18例。排除其他原因所致神經(jīng)病變，包括遺傳因素、藥物、手術(shù)、其他代謝疾病以及因四肢骨折、外傷史、皮膚病、長(zhǎng)期毒物接觸史等所致的神經(jīng)病變、雙足無(wú)潰瘍、感染及水腫等。2型糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)均符合1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 40例，男20例，女20例，選擇同期健康志愿者，除外糖尿病、高血壓、冠心病及神經(jīng)病變病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。年齡、性別、身高、體質(zhì)量與DPN組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 儀器 使用西門(mén)子 ACUSON X300及 ACUSON Antares彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5－10MHz。受檢者俯臥位，充分暴露大腿，從大腿根部水平向下掃查至踝水平，先掃查橫斷面，然后探頭旋轉(zhuǎn)90°掃查縱斷面，顯示下肢主要神經(jīng):坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)。

1.2.3 測(cè)量?jī)?nèi)容 于大腿中部選取橫斷面掃查測(cè)量坐骨神經(jīng)的前后徑、橫徑;于腘窩水平橫斷面掃查測(cè)量腓總神經(jīng)的前后徑、橫徑;于內(nèi)踝處橫斷面掃查測(cè)量脛神經(jīng)的前后徑、橫徑;并分別計(jì)算各組神經(jīng)的橫截面積(橫截面積=前后徑×橫徑×π×1/4)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲能清晰的顯示下肢坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)大小的回聲及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。對(duì)照組下肢神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)為神經(jīng)縱斷面呈束條狀高或中等回聲，內(nèi)含數(shù)條平行的、被高回聲分開(kāi)的不連續(xù)的線狀低回聲，橫斷面呈類圓形、橢圓形高回聲，內(nèi)部分布點(diǎn)狀低回聲，未見(jiàn)血流信號(hào)。DPN組下肢神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)為60例患者中58例坐骨神經(jīng)增粗，2例男性患者坐骨神經(jīng)超聲表現(xiàn)正常，其病程少于10年，腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)均增粗，內(nèi)部回聲均減低(明顯減低28例)，平行的線狀低回聲消失，1例男性患者脛神經(jīng)內(nèi)部邊緣可見(jiàn)血流信號(hào)。

2.2 對(duì)照組中雙側(cè)測(cè)量結(jié)果分析 雙側(cè)坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的前后徑、橫徑及橫截面積均無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

2.3 不同性別測(cè)量結(jié)果分析 男性下肢坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的前后徑、橫徑及橫截面積數(shù)值均大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，考慮可能與男性或女性體型差異有關(guān)。

2.4 DPN組與對(duì)照組DPN組測(cè)量結(jié)果分析 DPN組下肢神經(jīng)的前后徑、橫徑及橫截面積相同性別比較均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)(表 1、2)。

表1 男性DPN組與男性對(duì)照組各組測(cè)量參數(shù)

表2 女性DPN組與男性對(duì)照組各組測(cè)量參數(shù)

3 討論

3.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，發(fā)病率報(bào)道不一，在美國(guó)大約為(30～50)%以上。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與代謝障礙、微循環(huán)異常和自身免疫紊亂有關(guān)［1］。DPN可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及植物神經(jīng)，產(chǎn)生的癥狀包括劇烈疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至下肢壞疽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。DPN多起病隱匿，患者開(kāi)始無(wú)自覺(jué)癥狀，待其臨床癥狀出現(xiàn)，周圍神經(jīng)已出現(xiàn)不可逆的病理改變，給早期診斷和治療帶來(lái)一定困難。如何早期發(fā)現(xiàn)這些周圍神經(jīng)已經(jīng)受損，但是沒(méi)有臨床癥狀的神經(jīng)病變是人們?nèi)遮呹P(guān)注的課題。

3.2 DPN的病理改變 可為糖尿病性多發(fā)神經(jīng)病，既可見(jiàn)軸索變性，亦可見(jiàn)節(jié)段性脫髓鞘的混合性損害，以軸索變性為主，細(xì)神經(jīng)纖維受累顯著。病程較久的慢性患者，有髓纖維明顯減少。神經(jīng)膜細(xì)胞內(nèi)類脂小體增多，其基底膜及神經(jīng)束膜增厚?？衫奂白灾魃窠?jīng)，可見(jiàn)交感神經(jīng)鏈的節(jié)細(xì)胞增大、變性，有髓纖維數(shù)量減少。

3.3 單神經(jīng)病或復(fù)發(fā)性單神經(jīng)病包括近端糖尿病性神經(jīng)病、軀干神經(jīng)根病、上肢單神經(jīng)病等。為神經(jīng)那個(gè)的營(yíng)養(yǎng)血管性病變，特別是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類沉積，致管腔狹窄。另外，血粘滯度增高，神經(jīng)的滋養(yǎng)血管易被纖維蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其是后一階段是髓磷脂纖維變性，與局部缺血有關(guān)。糖尿病產(chǎn)生神經(jīng)纖維、血管、間質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)膜鞘的結(jié)構(gòu)變化。軸突營(yíng)養(yǎng)不良和變性、脫髓鞘，神經(jīng)纖維丟失嚴(yán)重，毛細(xì)血管病變，間質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)鞘膜囊增厚。多因素相互作用下，在不同時(shí)期產(chǎn)生結(jié)構(gòu)和功能的紊亂。有研究報(bào)道［2］，糖尿病大鼠成膜8周時(shí)，光鏡下可見(jiàn)坐骨神經(jīng)和尾神經(jīng)纖維髓鞘密度不均勻，縱切面可見(jiàn)輕度脫髓鞘脫失，12周時(shí)，脫髓鞘比8周時(shí)更明顯，有髓球形成。電鏡下，較粗的有髓神經(jīng)纖維受累嚴(yán)重。髓鞘板層增厚，折疊起皺，可見(jiàn)板層分離，且軸索萎縮，呈不規(guī)則形。

3.4 目前檢查糖尿病周圍神經(jīng)的方法有多種，其中神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查是診斷DPN的多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法，但需要?？漆t(yī)生操作，且費(fèi)時(shí)、費(fèi)力及成本高，因此在大規(guī)模篩查及在糖尿病門(mén)診常規(guī)檢查中不能廣泛應(yīng)用［3］。定量感覺(jué)檢查(QST)可以用來(lái)評(píng)估有髓鞘的大神經(jīng)纖維、有髓鞘的或無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維功能以及鑒別有無(wú)痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)減退，可以作為一個(gè)早期診斷DPN的有效檢查方法，但也費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而且操作復(fù)雜，重復(fù)性亦受很多因素影響［4］。10g尼龍絲檢查常用于評(píng)價(jià)足部保護(hù)性感覺(jué)，有效預(yù)測(cè)足潰瘍的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其敏感度可高達(dá)100%，特異度為77.7%［5］，然而，由于采用的“金標(biāo)準(zhǔn)”及檢測(cè)部位不同，10g尼龍絲檢查診斷DPN的敏感度為30－56%不等，而特異度均較高達(dá)92%左右［6］。這一低敏感度、高特異度提示10g尼龍絲檢查可能不適合DPN的早期篩查，而更適合用于晚期評(píng)估足潰瘍。有研究表明，從各種檢查方法得出的DPN陽(yáng)性率結(jié)果可以看出，無(wú)癥狀組DPN陽(yáng)性率也達(dá)到了22.6－42.94%［7］，提示在癥狀出現(xiàn)前很多患者已經(jīng)存在DPN，如能對(duì)高血糖人群定期進(jìn)行DPN的篩查，將有助于患者的早期診斷和治療。有癥狀組DPN檢出陽(yáng)性率在52.38－76.19%［8］，這表明并不是所有有癥狀的患者神經(jīng)病變檢查都異常，部分感覺(jué)過(guò)敏的患者各種檢查可能都正常。除神經(jīng)電生理檢查外，其他上述方法均為半客觀的檢查方法，受檢查者和被檢查者注意力及主觀意志的影響，這也提示DPN診斷的復(fù)雜性和現(xiàn)有檢查方法的局限性。

隨著高頻超聲探頭的問(wèn)世及超聲圖像分辨率的提高，使超聲探查神經(jīng)組織成為可能。近來(lái)有學(xué)者［9］應(yīng)用高頻超聲觀察神經(jīng)的連續(xù)性、神經(jīng)鞘膜的完整性，神經(jīng)內(nèi)部回聲性質(zhì)及神經(jīng)與周圍肌腱、肌肉的關(guān)系，本研究結(jié)果表明:高頻超聲可清晰顯示正常及異常神經(jīng)聲像圖，結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較一致〔10〕，凡能引起神經(jīng)組織發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，理論上超聲均能發(fā)現(xiàn)其特征性表現(xiàn)和改變，包括神經(jīng)病變的部位、范圍、回聲及與周圍組織的關(guān)系。

4 結(jié)論

高頻超聲可以清晰的顯示下肢坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的大小(前后徑、橫徑、橫截面積)、回聲及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)聲像圖的表現(xiàn)可以提供周圍神經(jīng)病變的形態(tài)學(xué)改變，為臨床制定治療方案提供客觀依據(jù)。超聲能夠做到無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、反復(fù)多次進(jìn)行檢測(cè)，可以更加客觀的評(píng)價(jià)治療后的效果。

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