張偉

探究尿激酶聯(lián)合地塞米松治療結(jié)核性胸膜炎40例的臨床療效

張偉①

目的：探究尿激酶聯(lián)合地塞米松治療結(jié)核性胸膜炎的臨床效果。方法：選取本院2012年2月-2014 年2月收治的80例結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組各40例。兩組均利用中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)進(jìn)行治療，對照組向胸腔注入地塞米松，研究組在此基礎(chǔ)上加注尿激酶。觀察比較兩組患者的臨床療效、引流量、胸膜厚度及并發(fā)癥的差異。結(jié)果：研究組治療總有效率85.0%（34/40）明顯高于對照組的62.5%（25/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=5.23，P=0.001）。研究組的引流量（1790±78）mL明顯多于對照組的（1273±46）mL，胸膜厚度（1.10±0.20）mm明顯小于對照組的（1.42±0.28）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.04，P=0.000；t=5.88，P=0.001）。而研究組出現(xiàn)3例胸痛、2例胸膜反應(yīng)；對照組出現(xiàn)3例胸痛，1例胸膜反應(yīng)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：尿激酶聯(lián)合地塞米松治療結(jié)核性胸膜炎臨床效果顯著，能夠有效提高治療總有效率，增加引流量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

尿激酶； 地塞米松； 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥[1]。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、患側(cè)胸痛以及氣急。此病常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6個(gè)月內(nèi)。結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸三種類型，其中膿胸較為少見[2]。一般來說診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查聯(lián)合患者病史可以確診[3]。本文通過對本院80例滲出性結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜黏連增厚患者進(jìn)行治療，探究尿激酶聯(lián)合地塞米松的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年2月收治的80例結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組各40例。研究組40例患者中，男23例，女17例；年齡16～45歲，平均（30.3±7.3）歲。對照組40例患者中，男25例，女15例；年齡15～47歲，平均（31.7±6.9）歲。兩組患者的性別、年齡及病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2001年制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[4-5]：（1）有發(fā)熱、胸痛等結(jié)核中毒癥狀和結(jié)核病接觸史；（2）有胸腔積液的體征及X線表現(xiàn)，B超提示有胸水；（3）胸水經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查符合滲出液改變，經(jīng)病理、檢驗(yàn)等排除癌性、病毒、非抗酸菌等。滿足以上條件，診斷為結(jié)核性胸膜炎。

1.3 治療方法 兩組患者均行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)。取坐位，常規(guī)消毒，利用利多卡因進(jìn)行局部麻醉。以中心靜脈導(dǎo)的套管針穿刺，從針管后端的小孔送入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，插入擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出擴(kuò)張器，然后將導(dǎo)絲引導(dǎo)置入胸腔，拔出導(dǎo)絲，外留導(dǎo)管用無菌貼膜或縫針固定[6-7]。均常規(guī)消毒肝素鎖，連接注射器，緩慢抽吸胸水[8]。對照組向胸腔內(nèi)注射50 mL生理鹽水+5 mg地塞米松，研究組向胸腔內(nèi)注射50 mL生理鹽水+5 mg地塞米松+25萬IU尿激酶。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效：①顯效（CR）：胸腔積液完全吸收，癥狀消失。②有效（PR）：不需抽液，癥狀明顯改善。③穩(wěn)定（NC）：胸腔積液無變化，癥狀無變化。④惡化（RR）：胸腔積液繼續(xù)擴(kuò)散，臨床癥狀惡化[9]。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）引流量：通過每次引流量計(jì)算總體引流量。（3）胸膜厚度：胸部CT示胸膜弧形影厚度。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 研究組治療總有效率85.0%（34/40）明顯高于對照組的62.5%（25/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=5.23，P=0.001），見表1。

2.2 兩組引流量和胸膜厚度的比較 研究組的引流量明顯多于對照組，胸膜厚度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.04，P=0.000；t=5.88，P=0.001），見表2。

表1 兩組臨床療效的比較 例（%）

表2 兩組引流量和胸膜厚度的比較（±s）

表2 兩組引流量和胸膜厚度的比較（±s）

組別 總引流量（mL） 胸膜厚度（mm）研究組（n=40） 1790±78 1.10±0.20對照組（n=40） 1273±46 1.42±0.28 t值 36.04 5.88 P值 0.000 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究組出現(xiàn)3例胸痛、2例胸膜反應(yīng)；對照組出現(xiàn)3例胸痛，1例胸膜反應(yīng)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

通過以上結(jié)果顯示，研究組采用地塞米松聯(lián)合尿激酶進(jìn)行治療，有效率高達(dá)85.0%；對照組僅采用地塞米松進(jìn)行治療，有效率為62.5%，研究組治療總有效率明顯高于對照組，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在引流量上，對照組總體引流量明顯少于研究組，且其胸膜厚度明顯大于研究組（P＜0.05）。

本文患者均存在胸膜增厚以及黏連，其主要是因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致的滲出性胸腔積液。由于患者患有結(jié)核性胸膜炎，其胸腔內(nèi)的積液中大量纖維蛋白沉積于胸膜，造成胸膜增厚。進(jìn)一步，纖維蛋白不斷沉著，相對兩側(cè)胸膜出現(xiàn)黏連[10]。而胸水中含有大量的纖維蛋白，影響胸水的吸收，易出現(xiàn)結(jié)核性包裹性胸膜炎。因此需要積極進(jìn)行抗癆治療，胸水引流，消除胸膜黏連增厚。

地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，又名為氟甲強(qiáng)的松，其衍生物為氫化可的松以及潑尼松，其主要用于抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕，并且可以抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放[11]。但是地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)以感染為主的不良反應(yīng)。地塞米可以通過抑制胸膜上皮細(xì)胞、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的Na+-K+-Cl-共同載體以減少肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)；減少血容量，使血漿膠體滲透區(qū)升高；通過抑制髓袢升至重吸收Na-Cl產(chǎn)生利尿作用；抑制敏感的Na+通道，使得組胺釋放受阻。因此，減少了胸水的生成，促進(jìn)了胸水的吸收[12]。

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將纖溶酶原成纖溶酶，而纖溶酶可以將纖維蛋白降解，進(jìn)而降低胸水的濃度[13]。蛋白水解酶尿激酶是第一代非特異性纖溶酶原激活物，降低胸水中由于稠化導(dǎo)致的蛋白凝塊。因此，利用尿激酶降低胸水濃度，使得纖維素不容易沉積，以達(dá)到降低黏連的目的。而尿激酶進(jìn)入血液后，會(huì)提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、預(yù)防血栓形成，其會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血傾向[14]。而本文中利用中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)，將尿激酶直接注射入胸腔，主要降低胸水中纖維蛋白濃度，使得胸水變稀薄，因此無需擔(dān)心患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。

相關(guān)動(dòng)物研究顯示，地塞米松聯(lián)合尿激酶注入大鼠體內(nèi)，72 h胸腔積液量增多，胸膜厚度變薄，其呼吸功能增加[15]。而單獨(dú)利用尿激酶進(jìn)行胸腔注射的效果不理想，效果遠(yuǎn)低于聯(lián)合組。而相關(guān)結(jié)論表示，出現(xiàn)此結(jié)果的主要原因?yàn)槟蚣っ缸饔?，使得胸水較稀薄，利于引流，同時(shí)減少了纖維蛋白的滲出，減少組織黏連。該結(jié)果與本文結(jié)論較為相同，均證明了聯(lián)合應(yīng)用藥物效果優(yōu)于單純應(yīng)用尿激酶，其在引流量和胸膜厚度的相關(guān)結(jié)論高度一致。但該動(dòng)物研究性試驗(yàn)為提供地塞米松聯(lián)合尿激酶作用后的不良反應(yīng)，因此其具有較為明顯的不足。

綜上所述，利用尿激酶聯(lián)合地塞米松治療結(jié)核性胸膜炎臨床效果顯著，可以明顯提高治療有效率，增加胸水引流量，減輕胸膜黏連情況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純性應(yīng)用地塞米松進(jìn)行治療的效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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The Clinical Effect of Urokinase Combined with Dexamethasone in the Treatment of 40 Cases of Tuberculous Pleurisy

/ZHANG Wei.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：049-052

Urokinase； Dexamethasone； Tuberculous pleurisy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.019

2014-06-16） （本文編輯：歐麗）

①江蘇省靖江市第二人民醫(yī)院 江蘇 靖江 214500

張偉

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of urokinase combined with dexamethasone in the treatment of tuberculous pleurisy.Method：80 tuberculous pleurisy patients admitted in our hospital from February 2012 to February 2014 were selected as the research object，they were divided into the control group and the study group according to the random number table method，40 cases in each group.The two groups were treated with the center venous intrapleural implantation.The control group was only given the intrapleural injection of dexamethasone，the study group was filled with urokinase on the basis of the control group.The differences in clinical effect，drainage，pleural thickness and complications between the two groups were observed and compared.Result：The total efficiency of study group was 85.0% （34/40），it was significantly higher than 62.5%（25/40） of control group，the difference was statistically significant （χ2=5.23，P=0.001）.Total drainage volume of the study group was （1790±78）mL，it was significantly more than （1273±46）mL of control group，and the pleural thickness of study group was （1.10±0.20）mm，it was significantly less than （1.42±0.28）mm of control group，the differences were statistically significant（t=36.04，P=0.000；t=5.88，P=0.001）.While the study group had 3 cases of chest pain and 2 cases of pleural reaction，the control group had 3 patients with chest pain and 1 cases of pleural reaction，so there was no significant difference in complication rate between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：The clinical effect of urokinase combined with dexamethasone in the treatment of tuberculous pleurisy is significant，and it can effectively improve the treatment efficiency，increase the drainage，is worthy of clinical popularization.

First-author’s address：The Second People’s Hospital of J ingjiang City，J ingjiang 214500，China