陳慧玲況煒章皓李偉東張玲

以臨床思維能力培養(yǎng)為目標優(yōu)化護理專業(yè)《人體機能》課程*

陳慧玲①況煒①章皓①李偉東①張玲①

我校根據(jù)臨床思維活動的邏輯性組合建立《人體機能》課程，以臨床思維活動的需要性組織課程的教學內(nèi)容，并通過加強實踐教學引導學生進行擬臨床的思維訓練及多種能力的培育，是突出與專業(yè)工作崗位要求對應(yīng)的實用型知識的學習、職業(yè)能力培養(yǎng)的有益探索。

護理教育； 人體機能； 臨床思維

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程[1-2]。而護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力，是開展整體護理的必要前提與基礎(chǔ)[3]?；A(chǔ)醫(yī)學課程具有嚴謹、系統(tǒng)的特點，且此類課程的學習是學生接觸專業(yè)醫(yī)學知識的起始階段，因此也就成為了培養(yǎng)學生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)[4-6]。作為一門綜合性的基礎(chǔ)醫(yī)學課程，我校人體機能課程組從護理專業(yè)人員臨床思維能力培養(yǎng)出發(fā)，進一步明確了課程的功能定位，并在內(nèi)容組織及實施策略等方面開展了系列探索。

1 課程任務(wù)和建設(shè)基本思路

護理臨床思維的過程一般可分為4個階段：臨床資料收集、通過分析資料做出護理診斷、根據(jù)診斷制定護理計劃、觀察病情變化及治療對護理診斷及計劃的應(yīng)驗或修正。課程組對專業(yè)經(jīng)過深入分析后，根據(jù)課程教學內(nèi)容結(jié)構(gòu)特點及其在護理人才培養(yǎng)體系中的定位，本課程的功能和任務(wù)定義為：幫助學生形成臨床思維活動所需的關(guān)于人體生命活動及其規(guī)律相關(guān)的知識體系，并具備一定的綜合分析、科學表達的能力。

以此為基礎(chǔ)進一步確定課程建設(shè)的基本思路為：以生理、生化知識為基礎(chǔ)，以病理生理為切入點，突出應(yīng)用型知識的學習，構(gòu)建臨床思維所需的人體功能知識體系；并以綜合實訓項目為載體，利用動物病理模型模擬臨床診治過程，指導學生進行與工作過程相吻合的學習與實踐，突出職業(yè)能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)，逐步實現(xiàn)醫(yī)學基礎(chǔ)課程由傳統(tǒng)的理論學習型向“理論學習+職業(yè)能力培養(yǎng)”的綜合型課程轉(zhuǎn)化。

2 具體實施

2.1 更新教學觀念重視臨床思維能力的培養(yǎng) 人體機能課程綜合了生理、生化及病理生理3學科的基本知識，知識面廣、內(nèi)容復雜，具有較強的理論性。在傳統(tǒng)教學中生理等課程是典型的學科型教學模式，以基礎(chǔ)理論學習為核心，偏重于理論認識的深度，而忽略與專業(yè)學習及臨床工作的聯(lián)系，與實際脫節(jié)，且由于教學進程普遍安排較緊張，課堂教學也以教師理論講授為主，案例分析、討論環(huán)節(jié)較少[7-8]。對此，課程組及教師要及時轉(zhuǎn)變和更新教學觀念，將臨床思維能力的培養(yǎng)融入到課程教學中。在教學內(nèi)容的選取上，實現(xiàn)課程知識學習、能力培養(yǎng)與臨床思維能力要求相對應(yīng)，在教學實施過程中，將理論教學、實踐教學與臨床實際工作要求緊密聯(lián)系起來，在基礎(chǔ)課程的教學中不斷滲透臨床知識。在指導學生學習基礎(chǔ)醫(yī)學知識、完成相應(yīng)的實訓項目時，引導其形成科學嚴謹?shù)乃季S習慣，能熟練應(yīng)用機能知識分析和解決臨床實際問題，從而使課程教學滿足應(yīng)用型護理人才培養(yǎng)的要求。

2.2 根據(jù)臨床思維活動的邏輯性組合課程 根據(jù)臨床分析問題時從生理生化變化著手，分析病理改變的基本思路。課程組將生理學、生物化學及病理生理學3門傳統(tǒng)的醫(yī)學基礎(chǔ)課程進行有機組合，形成了綜合性的人體機能課程。課程教學以細胞水平的活動介紹為先導，包括細胞的基本功能、物質(zhì)代謝、能量代謝及與能量代謝密切相關(guān)的體溫和發(fā)熱等；繼之以系統(tǒng)為單位展開對各系統(tǒng)正常、異常功能活動的學習，將各系統(tǒng)正常的生理生化活動和與之相關(guān)的病理生理知識有機綜合起來。

通過以上整合，形成以解決臨床實際問題為出發(fā)點的相關(guān)知識體系的總體安排，加強了相關(guān)學科知識之間以及基礎(chǔ)與臨床之間的橫向聯(lián)系，有助于學生應(yīng)用基礎(chǔ)知識分析、解決臨床問題，為臨床思維能力的培養(yǎng)搭建了一個良好的平臺。

2.3 根據(jù)臨床思維活動的需要選取教學內(nèi)容 護理臨床思維能力的基礎(chǔ)包括相關(guān)的知識體系及綜合分析等方面的基本能力，因此課程組在專業(yè)協(xié)同下，分析了臨床思維活動對機能學科知識的要求，并結(jié)合護士執(zhí)業(yè)資格考核的要求，精心選取教學內(nèi)容，以突出應(yīng)用型知識的學習和綜合能力的培養(yǎng)。

課程理論教學內(nèi)容包括：重要器官的活動，常用機能評定指標，影響因素及主要的調(diào)節(jié)機制等核心理論；臨床常用操作、常用設(shè)備的工作原理及相關(guān)基礎(chǔ)知識等崗位技能所必需的理論支撐；職業(yè)生涯持續(xù)發(fā)展所需的知識補充等。實踐教學共設(shè)計兩大類項目：一是各器官、系統(tǒng)生理特性觀察及常用機能指標測定，二是模擬臨床過程的綜合性實訓項目。課程在引導學生構(gòu)建臨床實際工作中思維判斷相關(guān)基礎(chǔ)理論體系的同時，加強實踐教學（實踐教學比例從原來的29.4%上升至35.1%），通過擬臨床過程對學生的指標監(jiān)測及其判斷分析進行訓練，固化、內(nèi)化臨床思維活動所需的基礎(chǔ)知識，促進學生基本臨床思維能力的形成。

以循環(huán)系統(tǒng)的教學內(nèi)容為例，理論教學部分包括正常心血管活動，闡述心血管活動的基本過程及其特點、功能評價指標、活動的影響因素及調(diào)節(jié)機制，再通過臨床常見的病理生理改變-休克、心力衰竭的學習引導學生利用本章知識對臨床現(xiàn)象進行綜合分析。在實踐教學部分（具體項目見表1），重點通過模擬臨床實際的訓練，針對臨床可能出現(xiàn)的問題進行討論，開展模擬臨床工作的思維活動。

表1 《循環(huán)系統(tǒng)》教學中所開展的實訓項目

2.4 探索教學方法的改革以突出臨床思維能力培養(yǎng) 在教學過程中，在基本概念和基本原理的理解基礎(chǔ)上，更注重學生知識應(yīng)用能力的培養(yǎng)，即能應(yīng)用人體機能知識分析和解決臨床問題。教學中，廣泛采用以問題為中心（PBL）的教學方法，根據(jù)各章節(jié)的內(nèi)容精心選題，配合多媒體技術(shù)，創(chuàng)建臨床問題情景，以臨床實際問題為先引組織教學，指導學生逐步深入分析，從而介紹相關(guān)知識和分析方法。教學中，筆者還加強了案例討論等教學方法的應(yīng)用，如缺氧的學習，首先選取典型病例作為學習任務(wù)，要求學生在課前以小組為單位開展查閱資料等形式的自主學習，在課堂上教師針對病例提出系列問題，再以小組為單位進一步討論深入剖析，并派代表匯報，再繼以教師的總結(jié)點評。這些教學方法不僅激發(fā)了學生學習的主動性和積極性，更是有效促進了學生分析問題和解決問題的臨床思維能力的培養(yǎng)，在提高臨床思維能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法[9-11]。

2.5 以綜合實訓為載體加強臨床思維能力的培養(yǎng) 實踐教學是學生對基礎(chǔ)理論、基本技能進行擬臨床應(yīng)用的主要訓練階段，是培養(yǎng)實際能力的重要手段，也是當前基礎(chǔ)醫(yī)學教育改革的熱點[12-15]。本課程的實踐教學項目分機能代謝特性觀察及常用指標測定、綜合實訓兩大類，并以綜合實訓項目為主，模擬臨床過程，指導學生進行與工作過程相吻合的學習與實踐。課程目前開設(shè)的主要綜合項目包括：胰島素低血糖反應(yīng)及急救、影響血液凝固的因素、離子濃度等因素對離體心臟活動的影響、運動等因素對血壓的影響、急性失血的代償反應(yīng)、缺氧及其影響因素分析、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等。

其中如胰島素低血糖反應(yīng)及急救、運動等因素對血壓的影響、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等項目在運用經(jīng)典實驗技術(shù)方法的基礎(chǔ)上，引入臨床因素，在綜合分析等方面訓練以臨床意義、臨床運用為主。急性失血的代償反應(yīng)、藥物對離體回腸的作用等實驗模擬常見疾病情況，進行病理現(xiàn)象觀察、發(fā)病機制分析及診斷等環(huán)節(jié)的實踐。各類項目的教學以引導學生在高度模擬臨床實踐的基礎(chǔ)上進行觀察、分析、推理為重點，并要求學生以科學論文的格式書寫報告，促進學生對基礎(chǔ)知識的應(yīng)用和思維能力的提高，同時提高科學表達能力，為今后的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3 成效與問題

自2009年課程重組以來，完成高職護理專業(yè)54個班級、2700余名學生的教學，課程的學生合格率等各項指標均處于良好狀態(tài)，課程教學得到學生、后續(xù)課程教師及同行專家的良好評價，普遍認為本課程使學生能較早地聯(lián)系到臨床實際，尤其是通過實訓能將多方面的知識融合運用，很好地幫助學生能夠合理運用學習的知識解決實際問題。但課程建設(shè)要充分達成建設(shè)目標，還有很多問題需要解決。例如，基礎(chǔ)課程在臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)的作用還未達成共識，模擬工作過程的綜合實訓項目的設(shè)計，體現(xiàn)臨床思維的考核評價體系等方面有待進一步探索。

綜合而言，以臨床思維的知識體系構(gòu)建和思維能力的培養(yǎng)為目標，構(gòu)建綜合性的醫(yī)學基礎(chǔ)課程，是醫(yī)學基礎(chǔ)課程改革的有益探索，通過加強與專業(yè)、臨床的互動，還將進一步促進課程功能的發(fā)揮。

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Optimizing the Human Functional Physiology for Nursing Speciality with the Purpose of the Cultivation of Clinical Thinking

/CHEN Hui-ling，KUANG Wei，ZHANG Hao，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：102-104

The course of human functional physiology is established according to the logicality of clinical thinking in our college， and the content is organized on the basis of requirement of clinical thinking. At the same time the students are guided to train their clinical thinking and various ability. These are beneficial exploration on study of practical knowledge and training of occupation ability which are suitable for request of the professional position.

Nursing education； Human functional physiology； Clinical thinking

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.033

2014-04-01） （本文編輯：蔡元元）

2012年度寧波市教育科學規(guī)劃研究課題（YGH-139）；浙江省新世紀高等教育教學改革項目（yb09140）

①寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院 浙江 寧波 315104

陳慧玲

First-author’s address：Ningbo College of Health Sciences，Ningbo 315104，China