劉海梅黃小蕓廖莉君

子宮下段壓迫式縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用*

劉海梅①黃小蕓①廖莉君①

目的：探討子宮下段壓迫式縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的效果。方法：回顧性分析2012年1 月-2013年12月本院收治的前置胎盤剖宮術(shù)中出血的患者72例，均采用一般傳統(tǒng)方案進行止血，其中16例經(jīng)過一般傳統(tǒng)方案止血成功；56例經(jīng)過傳統(tǒng)的手術(shù)方案后仍活動性出血，均立即采用不同方式的子宮下段壓迫式縫合治療，觀察其止血的效果。結(jié)果：56例仍活動性出血的患者中，55例經(jīng)子宮下段壓迫式縫合后能有效止血，有效率98.2%；1例因胎盤完全植入切除子宮。術(shù)后均無并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)后42 d未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。結(jié)論：子宮下段壓迫式縫合可用于治療前置胎盤大出血，術(shù)式簡單易學(xué)，療效確切。

子宮下段壓迫式縫合； 前置胎盤； 剖宮產(chǎn)； 有效性

前置胎盤是孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，國內(nèi)報道的發(fā)病率為0.24%～1.57%。前置胎盤可致晚期妊娠大量出血危及母兒生命，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。原因是前置胎盤的胎盤附著在子宮下段，其血管暴露怒張，胎盤剝離后血竇開放活動性流血，而子宮下段肌層菲薄，收縮力差，既不能使胎盤完全剝離，又不能使開放的血竇關(guān)閉，常在胎盤附著處出血不止，短時間大量出血危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮失去生育功能[1]。傳統(tǒng)的前置胎盤剖宮產(chǎn)方法患者在取出胎兒后立即采用子宮收縮劑，立止血入壺，局部“8”字縫合開放性血竇，宮腔及子宮下段填塞紗條壓迫，24 h后陰道取出，無效時本院考慮子宮切除[2-4]。近2年本院采用子宮下段壓迫式縫合術(shù)效果顯著。子宮下段壓迫式縫合通過結(jié)扎雙側(cè)子宮動靜脈上行支，迅速減少局部血供，由于子宮短暫的缺血刺激子宮收縮壓迫血竇止血。同時子宮下段切口上方用補丁縫合，切口下方采用“U”形排式縫合即下段壓迫縫合子宮漿膜層和肌層，機械性壓迫血竇達到迅速止血目的。較以往本院單用傳統(tǒng)手術(shù)方案出血量減少，子宮切除率減少?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2013年12月本院收治的前置胎盤剖宮術(shù)中出血的患者72例，年齡25～35歲，均采用一般傳統(tǒng)方案進行止血，其中16例經(jīng)過一般傳統(tǒng)方案止血成功；56例經(jīng)過傳統(tǒng)的手術(shù)方案后仍活動性出血，立即加用子宮下段壓迫式縫合（其中1例因胎盤完全植入直接切除子宮）。56例患者中，有產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥10例，雙胎2例，妊高癥4例，巨大兒羊水過多各1例；總出血量為（550±192）mL；產(chǎn)后出血原因：子宮收縮乏力5例，合并子宮下段胎盤床出血30例，胎盤床出血20 例，下段胎盤床出血25例，下段胎盤粘連、淺植入12例；手術(shù)方式：單純子宮動靜脈上行支結(jié)扎術(shù)4例，單純U型排式縫合23例，單純補丁縫合16例，聯(lián)合使用兩種術(shù)式9例，聯(lián)合3種術(shù)式3例，共55例。

1.2 手術(shù)方法 胎兒娩出后，立即宮體注射催產(chǎn)素20 IU，益母草注射液40 mg，子宮下段上止血帶，胎盤部分粘連迅速徒手剝離胎盤，植入胎盤用剪刀修剪，盡可能娩出胎盤。將子宮脫出腹腔，用溫?zé)峒唹|包裹子宮，放松止血帶，如活動性出血，立即行子宮下段壓迫式縫合術(shù)（先行子宮動靜脈結(jié)扎，后在胎盤附著處剝離面出血量多時，立即切口上方用補丁縫合，切口下方用“U”形排式縫合）。依術(shù)中情況可選擇其中1種、2種或全部，血止后常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.1 子宮動靜脈上行支結(jié)扎術(shù)方法 自子宮切口處下推膀胱達宮頸外口，于子宮切口下方相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口處用1-0可吸收線從右側(cè)子宮切口下緣2～3 cm距子宮右側(cè)2～3 cm處進針自前壁貫穿縫合到后壁對應(yīng)位置出針，后自子宮側(cè)動靜脈叢外側(cè)的右闊韌帶無血管區(qū)從后向前打結(jié)，同法左側(cè)。進行操作時應(yīng)注意在患者的子宮兩側(cè)進行進和出針的操作，避免出現(xiàn)對患者子宮的大血管損傷及輸尿管的損傷[5-7]。具體見圖1。

圖1 子宮動靜脈上行支結(jié)扎

1.2.2 “U”形排式縫合 用1-0可吸收外科縫線在切口下方行子宮下段貫穿前后壁（從前壁子宮漿膜層進針經(jīng)過宮腔前后壁黏膜到對應(yīng)的后壁漿膜層出針），平行于切口方向拉線間隔2～3 cm在對應(yīng)側(cè)的位置從子宮后壁漿膜層進針貫穿后壁黏膜、前壁黏膜從前壁子宮漿膜層出針，拉緊縫線后在子宮漿膜層打結(jié)[8-11]。即為“U”字縫合，“U”形縫合子宮漿肌層。因子宮下段窄常規(guī)一個“U”字縫合即可，可縫3～4排，依術(shù)中情況而定。具體見圖2。

圖2 子宮下段U型排式縫合

1.2.3 補丁縫合 如在子宮切口上方胎盤附著面出血部位即剝離面出血。從嚴(yán)重出血處邊緣選第1進針點，從子宮前壁到后壁貫穿縫合，用1-0微喬線從子宮漿膜層進針穿透子宮全層從對應(yīng)的子宮漿膜層出針，第2針在第1進針點一側(cè)1～2 cm處從后壁子宮漿膜層進針貫穿子宮肌壁從前壁漿膜層出針，然后首尾打結(jié)，組成1個方形補丁壓迫。根據(jù)出血面積可1個至數(shù)個。具體見圖3。

圖3 補丁縫合

1.2.4 術(shù)后觀察和隨訪 術(shù)后患者臀下放置計血墊收集術(shù)后2 h累計陰道流血量，了解術(shù)后止血有效率，是否存在并發(fā)癥；觀察惡露情況，是否有晚期產(chǎn)后出血。術(shù)后42 d B超了解切口愈合情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 宮下段壓迫式縫合術(shù)后，觀察5 min，無活動性出血，出血量減少，出血量少于50 mL/h或停止，生命體征平穩(wěn)，視為有效；反之無效。

2 結(jié)果

56例仍活動性出血的患者中，55例采用子宮下段壓迫式縫合術(shù)治療，能迅速止血，陰道無活動性流血，生命體征平穩(wěn)，有效率為98.2%。手術(shù)時間均在1 h左右結(jié)束，與傳統(tǒng)方法比較相對縮短或相等，能迅速止血，節(jié)約手術(shù)時間。患者術(shù)中出血量均在600～700 mL左右，僅有2例因術(shù)前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盤、胎盤植入膀胱直接行全子宮切除。術(shù)后常規(guī)用抗菌素、縮宮素等對癥處理，切口均II/甲級愈合，平均住院5.5 d，與一般的剖宮產(chǎn)住院天數(shù)無差異。

術(shù)后隨訪均無并發(fā)癥發(fā)生，產(chǎn)后42 d未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。

3 討論

3.1 前置胎盤出血原因 前置胎盤產(chǎn)后出血，目前而言，仍然被認為是孕產(chǎn)婦死亡主要原因。前置胎盤出血原因：（1）子宮下段收縮乏力，下段肌層菲薄，不能有效的壓迫下段血竇止血。（2）胎盤附著處血管床開放。

3.2 子宮下段壓迫式縫合止血機制及特點 在足月妊娠時，子宮下段由原來非孕時長約1 cm的子宮峽部伸展為7～10 cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分[12-14]。子宮動脈在子宮的中下1/3處分為上下兩支，上支粗，血液供應(yīng)宮底及輸卵管、卵巢，當(dāng)子宮收縮時，子宮體部的外縱、內(nèi)橫、中交叉的肌纖維會迅速強有力的收縮，關(guān)閉血竇，而達到止血目的。而下支較細，供應(yīng)子宮下段、宮頸及陰道1/3的血液循環(huán)，因子宮下段肌纖維較子宮體部肌纖維少收縮力差[15-16]。前置胎盤的胎盤附著子宮下段甚至達宮內(nèi)口，胎盤床血竇大，且開放性出血，子宮下段肌層菲薄，單靠子宮收縮劑無效，不能有效地收縮止血，予子宮下段壓迫式縫合（切口上方補丁縫合，切口下方U型排式縫合，子宮兩側(cè)行子宮動靜脈上行支結(jié)扎）。子宮下段壓迫式縫合中結(jié)扎雙側(cè)子宮動靜脈上行支，血液就會明顯減少，子宮缺血刺激子宮收縮，壓迫血竇止血[17-18]。而切口上方用補丁縫合，切口下方用“U”形排式縫合即下段壓迫縫合子宮漿膜層和肌層，可阻斷肌層的血管達到止血目的。

3.3 子宮下段壓迫式縫合術(shù)中注意事項 子宮下段壓迫式縫合止血效果確切，不良結(jié)局主要為宮腔宮頸粘連，子宮壞死。（1）妊娠子宮的血流90%來自子宮動脈，結(jié)扎子宮動脈上行支后子宮的血液供應(yīng)明顯減少，待側(cè)支循環(huán)在30～40 min后建立的時候，出血部位已形成牢固血栓[19-20]。左右兩側(cè)子宮動脈分支（20～40條弓狀動脈）向子宮中心軸方向分布，彼此之間有吻合血管，而且能夠很快建立側(cè)支循環(huán)，結(jié)扎幾個動脈干不影響血運，子宮不會缺血壞死，也不影響以后的月經(jīng)來潮。（2）貫穿子宮縫線以離子宮切口2～3 cm為宜，防止子宮肌層收縮后所余組織過短，縫合后子宮切口對合差而導(dǎo)致切口愈合不良，兩側(cè)縫線要對稱，打結(jié)拉線用力適度、均勻，避免切割組織，術(shù)后因子宮體回縮，縫線松弛，縫合后子宮體前后壁、宮頸內(nèi)口不是緊密長期貼合，所以不致引起宮腔宮頸粘連，在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)宮腔宮頸粘連。

本文研究結(jié)果顯示，56例患者經(jīng)過傳統(tǒng)的處理方案后，仍有活動性出血，立即采用子宮下段壓迫式縫合，能迅速止血節(jié)約手術(shù)時間；出血量均在600～700 mL左右，有2例因術(shù)前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盤、胎盤植入膀胱直接行全子宮切除?；颊咦≡簳r間為5.5 d，產(chǎn)后42 d無切口愈合不良及并發(fā)癥發(fā)生，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。

由此可見，子宮下段壓迫式縫合在治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的效果較好，能夠降低術(shù)中出血量，而且對患者住院時間等無影響。且月經(jīng)恢復(fù)時間同一般剖宮產(chǎn)患者，不影響再次生育。該手術(shù)操作簡單，無需特殊器械，不會拖延搶救時間，是行之有效的外科止血方法，尤其適用于廣大基層醫(yī)院。

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The Apply of Placenta Previa Cesarean Section Bleeding by Lower Uterine Segment Pressing Suture/

LIU Hai-mei，HUANG Xiao-yun，LIAO Li-jun.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：039-042

Objective：To explore the clinical effects of placenta previa cesarean section by lower uterine segment pressing suture.Method：72 patients with placenta previa cesarean section in our hospital from January 2012 to December 2013 were analyzed. They were received conventional schemes to stop bleeding，16 cases stop bleeding； and 56 cases were still active bleeding after the traditional surgery， and immediately adopted different ways of lower uterine segment pressing suture treatment， the hemostatic effect was observed.Result：There was 55 cases effective hemostatic by lower uterine segment pressing suture， the effective rate was 98.2%， 1 case was the placenta completely embedded hysterectomy. There was no complication. There was no incision abnormal healing after caesarian section， no late puerperal hemorrhage.Conclusion：It can treatment on placenta previa bleeding by lower uterine segment pressing suture. It easy to learn and curative effect.

Lower uterine segment pressing suture； Placenta previa； Pregnancy； Validity

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.012

2014-04-23） （本文編輯：蔡元元）

江西省新余市科技局科技計劃項目（20133090320）

①江西省新余市婦幼保健院 江西 新余 338025

劉海梅

First-author’s address：Maternity and Child Care Hospital of Xinyu City，Xinyu 338025，China