陶 君,孫金星,王紅艷,張 衛(wèi),譚遠(yuǎn)超,席焱海

臨床上胸椎和胸腰段脊柱骨折以壓縮和爆裂骨折多見，其中少部分伴有嚴(yán)重脫位，且伴有關(guān)節(jié)突骨折或絞鎖。此類損傷往往伴有嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷，若處理方法不當(dāng)會(huì)造成脊髓神經(jīng)根的繼發(fā)損傷。本院2008年12月～2010年6月采用屈曲位下椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行撐開提拉復(fù)位治療伴有嚴(yán)重脫位的胸腰椎骨折22例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者22例，男14例，女8例；年齡為18～61歲，平均45歲。致傷原因：高處墜落9例，交通事故8例，重物砸傷5例。椎體骨折節(jié)段：T102例，T115例，T126例，L18例，L22例；椎體脫位節(jié)段T92例，T105例，T116例，T128例，L12例。單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折9例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折5例，單或雙側(cè)具有關(guān)節(jié)突跳躍者17例。脊髓損傷按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASIA)分級(jí)法[1]：A級(jí)9例，B級(jí)4例，C級(jí)7例，D級(jí)2例。受傷時(shí)間2～10 d。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，患者仰臥于脊柱屈曲的脊柱手術(shù)支架上(支架的屈曲弧度與骨折脫位的曲度保持一致)，顯露脫位椎、骨折椎和下位正常椎(或骨折脫位椎及上下相鄰椎)并置椎弓根螺釘，在脫位椎置入提拉螺釘，在椎體上置入螺釘時(shí)用提拉鉗夾住其棘突以防過伸加重脊髓的損傷。置釘后再行減壓，切除椎管前緣組織，如椎間盤、梗阻骨塊等。如果骨折椎的上關(guān)節(jié)突無骨折，可用咬骨鉗將其切除1/3，以利于下一步驟的撐開復(fù)位。兩側(cè)安裝預(yù)彎好的固定棒，固定脫位椎尾端的釘桿，用撐開器撐開提拉脫位椎(撐開器置于兩釘之間)，術(shù)中一般兩側(cè)同時(shí)撐開，待絞鎖的突間關(guān)節(jié)撐開后，助手同時(shí)擰兩側(cè)的提拉釘螺帽，脫位椎體提拉后移，關(guān)節(jié)突解除交鎖后適當(dāng)加壓，脫位椎隨即復(fù)位。再次將脫位椎釘尾向尾端加壓，使前縱韌帶張開使骨折椎復(fù)位，固定提拉釘。最后根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查行椎管內(nèi)充分減壓；止血，沖洗，后外側(cè)橫突間充分植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、予以脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥物治療。術(shù)后48 h拔除引流管，囑患者進(jìn)行雙下肢主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，3周后在腰圍保護(hù)下坐起或下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月左右撤除腰圍保護(hù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)前后攝X線片，觀察術(shù)后脫位椎體復(fù)位程度，骨折椎體高度恢復(fù)程度；術(shù)后2周進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)；術(shù)后1年復(fù)查X線片，觀察椎體植骨融合情況及是否發(fā)生椎弓根釘松動(dòng)、斷裂。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為90～120 min，平均105 min；術(shù)中出血量165～500 mL，平均350 mL；隨訪12～18個(gè)月，術(shù)后常規(guī)攝正側(cè)位X線片，骨折椎椎體前緣高度完全恢復(fù)18例，恢復(fù)>90%4例，所有患者矢狀位脫位完全糾正。術(shù)后2周評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，按ASIA分級(jí)法：A級(jí)4例無恢復(fù)，2例恢復(fù)至B級(jí)，2例恢復(fù)至C級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)；B級(jí)1例恢復(fù)至C級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)，2例恢復(fù)至D級(jí); C級(jí)2例有一定程度恢復(fù)，但恢復(fù)不明顯，5例復(fù)至D級(jí)；D級(jí)1例恢復(fù)至E級(jí)，另1例有一定程度恢復(fù)，但恢復(fù)不明顯。Cobb角由術(shù)前平均21°恢復(fù)至術(shù)后平均4°。本組術(shù)后隨訪未發(fā)生斷釘及斷棒現(xiàn)象。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

3.1 伴有嚴(yán)重脫位的胸腰椎骨折的特點(diǎn)

胸椎突間關(guān)節(jié)呈冠狀位，限制椎體過度旋轉(zhuǎn)，并有椎間盤和韌帶組織的穩(wěn)定作用，還有肋骨的附著，腰椎突間關(guān)節(jié)也呈冠狀位并斜45°左右，兩側(cè)有強(qiáng)大的腰部肌肉和韌帶附著，故胸椎和胸腰椎節(jié)段相對(duì)穩(wěn)定，不易發(fā)生脫位。當(dāng)胸椎或胸腰段受到嚴(yán)重的暴力(如水平剪力)，才發(fā)生關(guān)節(jié)突骨折并脫位，往往損傷的程度嚴(yán)重、范圍和結(jié)構(gòu)較廣泛；由于周圍肌肉力量較大并有胸廓的支撐作用，故其脫位后亦較難復(fù)位。X線片和CT顯示：上下關(guān)節(jié)突跳躍或斷裂，突入椎管內(nèi)，上位椎體向前方移位，并椎間高度降低；矢狀位MRI上表現(xiàn)為椎間盤突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓前方，后方椎板或突間關(guān)節(jié)壓迫脊髓后方，椎管容積變小，并常見合并前后縱韌帶、椎間盤、肌肉及棘突間韌帶撕裂。臨床常見的并發(fā)癥較多，如嚴(yán)重脊髓損傷、多發(fā)肋骨骨折、胸膜破裂、血?dú)庑匦纬?、出血多等?/p>

a,b: 術(shù)前X線片示L1爆裂骨折并T12脫位 c,d:術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折脫位復(fù)位
a,b: Preoperative roentgenographs show L1bursting fracture and T12dearticulation c,d: Three months postoperative roentgenographs show reposition of fracture dislocation
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.2 手術(shù)的目的與手術(shù)方法的選擇

手術(shù)治療的目的在于復(fù)位、減壓、即刻穩(wěn)定，糾正后凸畸形及長(zhǎng)期維持畸形的矯正[1]，患者全身情況穩(wěn)定后在骨折早期應(yīng)盡早行手術(shù)治療，早期手術(shù)利于受損脊髓的恢復(fù)，防止骨折脫位斷端瘢痕形成而影響復(fù)位，緩解受損部位的局部疼痛，防止因長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。

此類骨折并脫位由于同時(shí)損害了前、中、后三柱的完整性而導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性喪失，故需手術(shù)恢復(fù)脊柱的生理曲度并重建脊柱的穩(wěn)定性，解除脊髓和神經(jīng)的壓迫。目前手術(shù)方法有，后路、前路和前后聯(lián)合入路，而前路手術(shù)復(fù)位固定節(jié)段有限，常常需聯(lián)合后路手術(shù)，故手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多[2]。后側(cè)正中入路創(chuàng)傷小，復(fù)位及固定不受節(jié)段的限制，且能夠一期完成復(fù)位、固定、減壓、融合，方法相對(duì)簡(jiǎn)單適用于大多數(shù)胸腰椎骨折脫位，本組所有病例均采取后路手術(shù)。有學(xué)者采用突間關(guān)節(jié)間撬撥復(fù)位[3], 即用骨膜剝離器等器械插入跳躍的突間關(guān)節(jié)內(nèi)，反向撬撥復(fù)位。此方法術(shù)中撬撥時(shí)骨膜剝離器的力量不可控，有時(shí)需多次操作，可能加重脊髓的損傷，且時(shí)間長(zhǎng)、出血多，需要多個(gè)助手配合。也有學(xué)者采用在撬撥復(fù)位不成功后再采用釘棒杠桿復(fù)位[4]。

本組病例所有患者入院后均采取屈曲位臥床，術(shù)中患者屈曲俯臥于脊柱支架上，所有病例均行傷椎固定。根據(jù)骨折椎數(shù)量，適當(dāng)做長(zhǎng)節(jié)段固定，如果骨折側(cè)方或旋轉(zhuǎn)移位較大時(shí)，根據(jù)張正豐等[5]報(bào)道的方法，可先將連接桿預(yù)彎，按畸形位置安放連接棒，通過去旋轉(zhuǎn)技術(shù)旋轉(zhuǎn)連接棒，進(jìn)行側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位。所有病例治療的優(yōu)先原則為徹底減壓，恢復(fù)神經(jīng)功能；故在置釘后行骨折椎和脫位椎椎板的廣泛切除，根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查，切除椎管內(nèi)梗阻的骨塊、髓核組織等，硬膜囊撕裂嚴(yán)重者應(yīng)予以修補(bǔ)；術(shù)前有胸腔積液者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密縫合各層組織，以防積液增多及氣胸形成。

3.3 屈曲撐開提拉復(fù)位法的注意事項(xiàng)及優(yōu)點(diǎn)

本組病例采取的均為患者復(fù)位屈曲位下傷椎置釘撐開提拉的方法，操作要點(diǎn)有：①患者入院后臥床及手術(shù)時(shí)的體位均應(yīng)保持原有骨折脫位時(shí)曲度的位置，不能強(qiáng)迫平臥或俯臥位；也不應(yīng)為了防止過伸位導(dǎo)致脊髓損傷而過度屈曲，以免骨折椎壓縮程度加重；②在脫位椎體置入提拉釘，置釘時(shí)為防止脊髓損傷加重，故需提拉置釘椎的棘突；③先將脫位椎的尾端椎體的釘桿固定作為力的支撐點(diǎn)，用2把撐開器在固定杠上同時(shí)縱向緩慢撐開脫位椎，待絞鎖的突間關(guān)節(jié)解鎖后，同時(shí)擰下脫位椎的螺帽，提拉復(fù)位；④待脫位椎體復(fù)位后，松開撐開器，再適度加壓，反向撐開骨折椎前緣，復(fù)位骨折椎。

手術(shù)操作注意事項(xiàng)有： ①在置釘前也可先切除后方椎板，摘除突入椎管內(nèi)的椎間盤和骨折的關(guān)節(jié)突，降低置釘時(shí)加重?fù)p傷脊髓的可能性；②可咬除絞鎖的上關(guān)節(jié)突的上1/3，以利撐開解除絞鎖，防止過度撐開損傷脊髓。

屈曲位撐開提拉復(fù)位法的優(yōu)點(diǎn)：①屈曲位狀態(tài)下椎管的容積最大，不容易加重脊髓的損傷；在過屈位時(shí)絞鎖的上關(guān)節(jié)突不會(huì)對(duì)脊髓造成直接的壓迫。在過伸位時(shí)絞鎖的上關(guān)節(jié)突會(huì)直接壓迫脊髓，加之骨折已導(dǎo)致椎管狹窄，兩者結(jié)合將會(huì)造成嚴(yán)重的脊髓損傷。②撐開提拉復(fù)位過程對(duì)椎間的撐開和椎體提拉的幅度及速度均可控，安全性好，可一次復(fù)位；操作過程簡(jiǎn)單，無需特殊器械，也不需要過多助手。③不需要完全切除關(guān)節(jié)突，術(shù)后突間關(guān)節(jié)可完整保持，增加了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定的應(yīng)力。④神經(jīng)功能恢復(fù)良好。本組只有4例完全截癱患者無恢復(fù)，余下18例患者神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)。⑤與前路或前后路聯(lián)合手術(shù)相比，后路撬撥復(fù)位縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少了術(shù)中出血和創(chuàng)傷，隨訪所有患者內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂，療效可靠。

參考文獻(xiàn)

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