楊進(jìn)城,尹慶水,夏 虹,吳增暉,馬向陽,艾福志,章 凱,王建華,王智運(yùn),劉景發(fā)

枕頸交界區(qū)畸形伴/不伴寰樞椎脫位可造成高位頸脊髓損傷。而由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜重要，加上先天性畸形，手術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險極大，目前不同學(xué)者采用多種手術(shù)方式進(jìn)行治療，以期獲得良好的減壓、融合固定[1-3]。Jian等[4-6]采用單純后路釘板系統(tǒng)進(jìn)行間接復(fù)位及枕頸融合內(nèi)固定的方式， Wang等[7]采用前路經(jīng)口松解減壓復(fù)位再后路固定融合的方法進(jìn)行治療，取得一定的治療效果。不過，對于枕頸交界區(qū)畸形伴難復(fù)性和不可復(fù)性寰樞脫位而言，單純后路間接復(fù)位內(nèi)固定達(dá)不到理想的復(fù)位減壓效果，而前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較大；對于部分畸形患者而言，寰樞椎椎弓根可能存在發(fā)育異常，不能置入具有理想把持力的椎弓根螺釘，造成后路撐開力量不足，從而導(dǎo)致復(fù)位減壓效果不理想。本研究用經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位鋼板(transoral atlantoaxial reduction plate, TARP)系統(tǒng)[8]對35例復(fù)雜枕頸交界區(qū)畸形伴脊髓腹側(cè)壓迫患者進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年12月～2011年12月，35例枕頸交界區(qū)畸形伴脊髓腹側(cè)壓迫患者用TARP系統(tǒng)治療，其中男19例，女16例，平均年齡為46歲(22～57歲)，所有患者均有不同程度的四肢無力、四肢麻木等癥狀，主要是進(jìn)行性加重的四肢無力35例(100%) ，行走不穩(wěn)32例(91.4%)，四肢感覺異常29例(82.9%)，呼吸困難1例(2.9%，見表1)。本組所有患者術(shù)前均行顱骨牽引(4～10 kg)，牽引1周后過伸位X線檢查寰樞椎未能復(fù)位者為難復(fù)性脫位，其中術(shù)前行CT薄層掃描及數(shù)字化三維重建顯示寰樞椎間存在骨性融合，術(shù)中需采用深度磨削技術(shù)或截骨才能復(fù)位者為不可復(fù)性脫位。35例中32例存在顱底凹陷，25例合并寰椎枕骨化，7例C2,3分節(jié)不全，3例先天性游離齒突。所有病例MRI檢查示寰椎區(qū)頸脊髓儲備空間明顯減少，脊髓腹側(cè)明顯受壓，脊髓受壓節(jié)段均有信號改變。9例合并Chiari 畸形，其中2例伴有脊髓空洞形成。

表1 術(shù)前癥狀Tab.1 Preoperation symptoms and signs

術(shù)后X線及CT掃描評估C1,2復(fù)位情況。測量MRI矢狀位頸脊髓角(cervicomedullary angle, CMA)以評估脊髓腹側(cè)受壓程度及術(shù)后壓迫解除情況，采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(17分法)[9]評估術(shù)前及術(shù)后6個月神經(jīng)功能狀態(tài)。

1.2 手術(shù)方法

35例患者均行一期經(jīng)口前路松解復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，其中2例由于伴有Chiari 畸形，小腦扁桃體下疝嚴(yán)重，脊髓前后壓迫明顯，一期行后路窩減壓小腦扁桃體切除并TARP系統(tǒng)治療。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

檢查口腔確定無口咽部感染病灶，并進(jìn)行清潔牙齒；確定心肺功能正常，能耐受較長時間的手術(shù)。術(shù)前 3 d起 0.02% 醋酸氯已定溶液漱口每日 3～5 次；術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。

氣管插管全身麻醉后取仰臥位，持續(xù)顱骨牽引(4～10 kg)。 常規(guī)消毒后Davis開口器撐開口腔，咽后壁正中縱行切口，充分松解寰樞椎前方、齒突與寰椎前弓間及雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)增生的瘢痕組織及骨痂，向后上撬撥寰椎側(cè)塊，向前下撬撥樞椎，至寰樞關(guān)節(jié)完全松動復(fù)位，2側(cè)塊關(guān)節(jié)可分離5～10 mm。高速磨鉆將寰椎前弓、齒突前面及寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的骨皮質(zhì)磨除制造植骨床。

測量寰椎2側(cè)塊間距離，寰椎螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位于距側(cè)塊內(nèi)下緣各5 mm處，選擇合適TARP系統(tǒng)，根據(jù)寰椎側(cè)塊縱軸方向進(jìn)釘，向上5°～10°，向外10°～15°，用18～22 mm螺釘固定TARP于寰椎；于TARP中間空槽處樞椎椎體置入1枚臨時復(fù)位螺釘，C 形臂 X 線機(jī)透視見復(fù)位螺釘穿透椎體后壁后在TARP橫桿與復(fù)位螺釘間安置復(fù)位鉗，加壓復(fù)位鉗手柄使寰樞縱向分離，將樞椎及齒突向下牽拉，再扭動復(fù)位鉗上寰椎臂螺栓，將寰椎向后推移，從而使齒突相對寰椎前弓向前下移位，使寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位，C 形臂 X 線機(jī)透視觀察寰樞椎復(fù)位后，選擇并置入樞椎逆向椎弓根螺釘或椎體螺釘固定。移除臨時復(fù)位螺釘，沖洗、植骨后分別縫合肌層及粘膜層。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后ICU觀察48～72 h，24～48 h撥除氣管插管；留置鼻飼管鼻飼7～10 d至傷口愈合； 0.02% 醋酸氯已定溶液漱口每日 3～5 次，超聲霧化每日3～5次；術(shù)后靜脈應(yīng)用廣譜抗生素3 d；術(shù)后硬性頸托固定3個月；術(shù)后10 d、3個月及6個月復(fù)查X線、CT及MRI評估寰樞椎減壓、復(fù)位及植骨融合情況。

2 結(jié) 果

35例均采用TARP系統(tǒng)手術(shù)；其中2例行后路窩減壓小腦扁桃體切除并TARP術(shù)。手術(shù)時間為120～250 min，出血量為50～200 mL。術(shù)中無脊髓神經(jīng)、血管及硬腦膜損傷。術(shù)后口咽部無感染及吞咽困難。術(shù)后頸圍或頸部支具保護(hù)3個月。全部患者隨訪12～60個月，平均25個月。術(shù)后CT顯示齒突移位均獲得良好復(fù)位，術(shù)后MRI顯示脊髓壓迫完全解除(見圖1)，CMA從術(shù)前平均121.6°提高至平均151.3°。術(shù)后神經(jīng)功能改善31例，4例沒有變化，無術(shù)后神經(jīng)功能加重。術(shù)后 12個月時神經(jīng)功能 JOA 評分從術(shù)前平均12.6分提高至平均15.5分。1例術(shù)后14 d由于肺部感染劇烈咳嗽后出現(xiàn)樞椎螺釘松動再次行螺釘調(diào)整術(shù)；隨防35例3～12個月均達(dá)到骨性愈合，寰樞間無異?；顒?，螺釘位置良好。

3 討 論

先天性枕頸交界區(qū)畸形常見的有先天性游離齒突、顱底凹陷癥、寰樞枕骨化、先天性C2,3融合及Chiari 畸形等，這些畸形伴/不伴齒突異常移位?？梢鸶呶活i脊髓或延髓的損傷，危害性較大；而由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、毗鄰重要結(jié)構(gòu)加上先天性畸形，手術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險極高，是脊柱外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。

目前其治療有前路、后路及前后聯(lián)合入路等手術(shù)方式。Perrini等[1,8,10-12]等采用單純后路釘板系統(tǒng)撐開間接復(fù)位減壓治療枕頸交界區(qū)的畸形，此手術(shù)風(fēng)險相對較小，對于可復(fù)性脫位及部分輕度難復(fù)性脫位患者而言，可達(dá)到減壓及復(fù)位的效果。而對于難復(fù)性寰樞椎脫位，傳統(tǒng)采用的方式主要是前路經(jīng)口松解及后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)[7]。此方法減壓徹底且固定確切；但是前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較大，在經(jīng)口咽松解減壓后寰樞關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)的情況下轉(zhuǎn)換體位存在一定神經(jīng)損傷風(fēng)險。而且對于寰樞間存在廣泛骨性融合的不可復(fù)性脫位，傳統(tǒng)經(jīng)口松解及后路復(fù)位固定方式無法達(dá)到理想的松解復(fù)位。

a～e：術(shù)前X線片、CT及MRI示顱底凹陷、寰椎枕骨化及寰樞椎脫位及頸脊髓腹側(cè)受壓 f～j：術(shù)后X線片、CT及MRI示寰樞椎脫位復(fù)位，頸脊髓得到徹底減壓，術(shù)后6個月寰樞間骨性融合
a-e：Preoperative radiologic data show atlantoaxial dislocation and compression on cervicomedullary junction, occipitalization, cervical spinal cord ventral compression f-j:Postoperative radiologic data show atlantoaxial dislocation was reduced and ventral compression on cervical cord was alleviated satisfactorily; bony fusion is found 6 months postoperation
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic data of a typical patient

另一方面對于通過后路釘板撐開復(fù)位減壓及枕頸融合內(nèi)固定手術(shù)而言，需寰樞椎后路結(jié)構(gòu)特別是樞椎椎弓根完整或相對完整，可置入理想的椎弓根螺釘才可滿足術(shù)中后路撐開復(fù)位減壓所需的螺釘把持力，確保后路固定融合的可靠性，而對先天性枕頸區(qū)畸形而言，部分患者的寰樞椎后部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，具有最大抗撥出力的椎弓根螺釘置入困難且風(fēng)險較大，在無法完成植骨及置釘要求時需向下延伸擴(kuò)大固定融合節(jié)段，造成頸椎活動范圍的進(jìn)一步丟失。

基于此，對于枕頸交界區(qū)畸形伴難復(fù)性及傳統(tǒng)不可復(fù)性寰樞椎脫位的患者，本研究采用自主研制的TARP系統(tǒng)進(jìn)行一期經(jīng)口咽前路松解、減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可對寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行深度磨削、截骨及廣泛充分的松解，這對于減壓復(fù)位非常關(guān)鍵，只有在充分松解的基礎(chǔ)上才能達(dá)到理想的復(fù)位且降低術(shù)后寰樞椎再脫位的風(fēng)險。松解至寰樞可見明顯松動及復(fù)位，寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙可達(dá)5～10 mm，在松解后再利用TARP鋼板的獨(dú)特設(shè)計結(jié)合臨時復(fù)位器將樞椎齒突向下向前牽拉的同時向后上推移寰椎，使傳統(tǒng)手術(shù)無法復(fù)位的寰樞椎脫位在術(shù)中達(dá)到理想復(fù)位，直接解除齒突向后上移位引起的延髓或頸脊髓腹側(cè)的壓迫，繼而在維持復(fù)位的狀態(tài)下直接進(jìn)行寰樞內(nèi)固定及植骨融合，且寰樞椎前方及側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨面積大，植骨融合率高。

經(jīng)口手術(shù)常見的并發(fā)癥之一是切口及呼吸道的感染，本組35例患者術(shù)后無一發(fā)生切口感染，說明充分的圍手術(shù)期口腔清洗及消毒，經(jīng)口術(shù)后傷口感染可以最大程度避免。另一方面，口咽部手術(shù)后，咽喉部分泌增多，反射減弱，加上高位頸髓受壓損傷，易引起呼吸肌無力、咳痰能力降低，易于發(fā)生呼吸道感染，本組35例患者中有1例術(shù)前存在呼吸困難，術(shù)后5 d出現(xiàn)呼吸道感染，經(jīng)治療后痊愈，故對于術(shù)前高位頸脊髓損傷影響呼吸功能的病例，術(shù)后必須加強(qiáng)吸痰護(hù)理、脊髓神經(jīng)功能康復(fù)及呼吸肌訓(xùn)練等圍手術(shù)期呼吸道管理，以減少呼吸道并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)口前路是復(fù)雜枕頸交界區(qū)畸形伴寰樞椎脫位腹側(cè)減壓的理想途徑，運(yùn)用TARP系統(tǒng)是可選擇的有效治療方式之一。

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