郭 華，許正偉 ，賀寶榮，郝定均，劉團(tuán)江，王曉東，鄭永宏

脊柱頸胸段結(jié)核是指累及C7～T3節(jié)段的結(jié)核，在整個(gè)脊柱結(jié)核中的發(fā)生率僅為5%[1],該部位為頸椎生理前凸向胸椎生理后凸轉(zhuǎn)化的移行區(qū)域，屬于應(yīng)力集中區(qū)域，病變破壞后可形成后凸畸形，甚至遲發(fā)性神經(jīng)癥狀，危害較大。但是因?yàn)榕徑M織結(jié)構(gòu)的遮擋，頸胸段術(shù)中顯露常不滿意，增加了手術(shù)的難度。本研究回顧性分析了本院2007年1月～2012年1月收治的21例頸胸段脊柱結(jié)核患者，探討此類患者的手術(shù)入路及臨床預(yù)后。

1 資料和方法

1. 一般資料

本組共21例患者，男14例，女7例；年齡為18～51歲，平均32.7歲。病史6個(gè)月～1.5年，平均11.7個(gè)月。所有患者均有頸部持續(xù)性疼痛、僵硬、活動(dòng)受限。并伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。血沉平均為69.7 mm/h。6例既往有肺結(jié)核病史。術(shù)前影像學(xué)檢查提示所有患者相應(yīng)節(jié)段椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄。其中4例結(jié)核病灶突入椎管內(nèi)，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄，脊髓受壓。14例椎旁膿腫形成，4例咽后壁膿腫形成。頸胸段后凸Cobb角30.8°±5.7°。病變節(jié)段：C7～T15例，T16例，T1,24例，T2,34例，T32例。術(shù)前神經(jīng)功能美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association, ASIA)分級(jí)[2]：B級(jí) 2例，C級(jí) 4例，D級(jí) 8例，E級(jí) 7例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者采用異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素正規(guī)抗結(jié)核治療>2周。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血及低蛋白血癥，血沉恢復(fù)60 mm/h或明顯下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 影像學(xué)評(píng)估

根據(jù)矢狀位MRI評(píng)估胸骨柄上緣水平切跡線所對(duì)的椎體或椎間隙。本組中病變節(jié)段位于胸骨柄上緣水平切跡線以上者15例，以下者6例。

1.4 手術(shù)方式

對(duì)于病灶位于胸骨柄上緣水平切跡線以上者，一期前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)。固定節(jié)段為結(jié)核病灶上、下各1個(gè)椎體。采用全身靜脈麻醉，取仰臥位，頭偏向左側(cè)。取頸部標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)切口，自胸鎖乳突肌前緣弧形延伸至胸骨柄上緣。切斷肩胛舌骨肌，向外側(cè)牽開胸鎖乳突肌，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘、氣管食管鞘間隙進(jìn)入．注意保護(hù)行走于該區(qū)域內(nèi)的右側(cè)喉返神經(jīng)，顯露椎前筋膜。分離胸骨柄前方組織，顯露胸骨柄，手指鈍性分離胸骨柄后的疏松結(jié)締組織，繼續(xù)于頸動(dòng)脈鞘、氣管食管稍之間向下分離，向兩側(cè)牽開無(wú)名動(dòng)脈與左側(cè)頸總動(dòng)脈，顯露頸胸段椎前筋膜。切開椎前筋膜及膿腫壁，吸出膿液，徹底刮除干酪樣壞死紐織、死骨及破壞的椎間盤。小心去除突入椎管內(nèi)的病灶，充分解除脊髓壓迫。搔刮植骨床，直至新鮮血液滲出。術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)下行椎體間撐開操作，糾正后凸畸形。量取合適大小的三面皮質(zhì)骨髂骨塊植入骨缺損處，局部噴灑鏈霉素，置入合適大小的頸前路鈦板固定。

對(duì)于病灶位于胸骨柄上緣水平切跡線以下者，采用一期前路病灶清除、植骨融合、后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)。前路手術(shù)同前。其中2例系短頸患者，術(shù)中無(wú)法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端病灶的徹底清除，因此，術(shù)中部分劈開胸骨柄，擴(kuò)大顯露范圍，以徹底清除結(jié)核病灶。后路手術(shù)固定節(jié)段選擇結(jié)核病灶上、下各2個(gè)椎體。由于固定節(jié)段均位于C6以下，遂采用椎弓根螺釘固定，雙側(cè)椎板間及關(guān)節(jié)突植骨融合。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后佩戴頭頸胸支具保護(hù)3個(gè)月。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素四聯(lián)強(qiáng)化抗結(jié)核治療3個(gè)月后停用鏈霉素，加用乙胺丁醇繼續(xù)治療6～15個(gè)月。定期復(fù)查血沉及肝腎功能。

1.6 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月，1年后每6個(gè)月復(fù)查X線片、CT了解植骨融合、結(jié)核復(fù)發(fā)、內(nèi)固定位置及后凸Cobb角情況。根據(jù)頸椎殘障功能量表(neck disability index，NDI)[3]和ASIA分級(jí)評(píng)定術(shù)后臨床癥狀和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間135～240 min，平均168 min；出血量100～1 200 mL，平均 590 mL。無(wú)一例發(fā)生大血管、脊髓、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。1例術(shù)中前路操作時(shí)損傷氣管，立即給予修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)皮下氣腫形成。隨訪18～76 個(gè)月，平均41.6個(gè)月。一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定組中，1例患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)切口竇道形成，提示復(fù)發(fā)。行一期前路內(nèi)固定取出、病灶擴(kuò)大清除植骨融合，二期后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)后治愈。所有患者在術(shù)后1年均獲得骨性愈合，無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂，血沉恢復(fù)至正常。末次隨訪時(shí)頸胸段后凸Cobb角為10.0°±2.3°，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NDI為23.1±3.4，與術(shù)前(39.7±4.8)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后所有患者的神經(jīng)功能均有不同程度改善，末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)D級(jí)2例，E級(jí)19例，平均提高了1.6級(jí)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

脊柱頸胸段手術(shù)顯露是脊柱外科的難點(diǎn)之一，周圍毗鄰組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前方存在諸多骨性遮擋，如胸骨柄、鎖骨和肋骨，椎體周圍緊鄰大血管、胸導(dǎo)管和神經(jīng)組織，前方手術(shù)顯露較為困難，風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。而結(jié)核患者往往存在骨性結(jié)構(gòu)的破壞，造成局部后凸畸形，進(jìn)一步增加了手術(shù)的難度。因此對(duì)于頸胸段脊柱結(jié)核，有必要根據(jù)不同的病變部位，制定個(gè)體化手術(shù)入路，在充分顯露病變的同時(shí)又保證手術(shù)的安全性。

目前，臨床上頸胸段前方手術(shù)入路包括低位下頸椎前方入路，低位下頸椎前方入路聯(lián)合劈開全胸骨或胸骨柄入路，劈開胸骨柄同時(shí)離斷鎖骨入路，經(jīng)右側(cè)肩胛骨下胸腔入路，聯(lián)合2個(gè)切口的頸胸段入路。其中低位下頸椎前方入路操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小、對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)破壞小、患者恢復(fù)快[5],能夠很好的顯露T1,2椎體病變，但是對(duì)于涉及T3椎體的病變或者需固定至T3時(shí)存在較大困難。而其他方法雖然可以獲得T3椎體的良好顯露，但是手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、縱膈感染率高[6]，易發(fā)生骨缺損和骨不連等并發(fā)癥[7]，影響了結(jié)核患者的手術(shù)療效。

a: 術(shù)前MRI示T1椎體破壞, 椎旁膿腫形成 b: 術(shù)前CT示T1椎體破壞 c:術(shù)后3個(gè)月X線片示內(nèi)固定位置良好 d: 末次隨訪CT示植骨融合

a: Preoperative MRI shows T1vertebrae damaged and paravertebral abscess formation b: Preoperative CT scan shows T1vertebrae damaged c: X-ray film 3 months postoperation shows internal fixation fixed well d: CT scan at final follow-up shows bone fusion.

圖1T1椎體結(jié)核病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a patient with T1tuberculosis

解剖學(xué)研究表明大約有45.2%的正常人T1/T2椎間隙完全位于胸骨柄上緣之上， T2/T3椎間隙完全位于胸骨柄上緣之上者占14.5%[8]。有學(xué)者采用該術(shù)式實(shí)現(xiàn)了T2椎體的內(nèi)固定操作，并對(duì)頸項(xiàng)較長(zhǎng)的患者實(shí)施了T3椎體的減壓[9]。說(shuō)明在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，低位頸前入路可以實(shí)現(xiàn)頸胸段椎體病變的清除。本研究中所有的病灶清除均采用低位頸前入路，15例采用前路固定，6例采用后路椎弓根固定。本組的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前常規(guī)行MRI檢查，評(píng)估胸骨柄上緣切跡水平線和病變節(jié)段的關(guān)系，對(duì)于T2以上的病變和需在T2行內(nèi)固定操作的患者一期低位頸前入路可以滿足臨床需要。在涉及T2,3椎體的病變時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大椎前筋膜的分離，通過(guò)胸骨柄上緣斜向遠(yuǎn)端，實(shí)現(xiàn)T2,3椎體的病灶清除。若患者頸項(xiàng)較短或者胸骨較長(zhǎng)時(shí)，可部分劈開胸骨柄，擴(kuò)大術(shù)野，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端椎體病灶的清除。本組中有2例為短頸患者，術(shù)中前方清除病灶時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端病灶的清除，因此本組術(shù)中部分劈開胸骨柄，實(shí)現(xiàn)了病灶的徹底清除。

對(duì)于T3椎體的病變，雖然通過(guò)低位頸前入路或者聯(lián)合部分胸骨柄劈開可以實(shí)現(xiàn)病灶清除，但是由于存在局部骨性結(jié)構(gòu)的遮擋，無(wú)法在其下位椎體實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定操作。若強(qiáng)行前路固定，采用全胸骨劈開術(shù)手術(shù)技巧要求高，術(shù)中創(chuàng)傷較大，不利于患者恢復(fù)。若離斷鎖骨則可能殘留術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙。因此為了避免不必要的并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本組對(duì)此類患者采用前路病灶清除，后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)。本組中有6例患者病變位于T2,3節(jié)段，且位于胸骨柄上緣下方，采用了后路椎弓根螺釘固定，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，這6例患者無(wú)一例術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨融合良好。說(shuō)明對(duì)于T2,3的病變，采用低位頸前入路或聯(lián)合部分胸骨柄劈開，可以實(shí)現(xiàn)病灶的徹底清除，無(wú)需劈開胸骨或者打斷鎖骨，不進(jìn)入胸腔，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，手術(shù)操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

前路手術(shù)通過(guò)椎體間撐開操作，自體髂骨支撐，可以很好地重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體正常序列，防止術(shù)后生理曲度的再丟失[10]。本研究術(shù)中在病灶清除的同時(shí)進(jìn)行了適當(dāng)椎體間撐開操作，有效地糾正了后凸畸形，而且前路操作直接去除突入椎管內(nèi)的占位(膿腫、死骨)，系直接減壓，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究中14例患者并發(fā)神經(jīng)損傷，術(shù)后平均獲得了1.6級(jí)的改善。本組21例患者，1例分離組織時(shí)造成氣管損傷；1例竇道形成、結(jié)核復(fù)發(fā)；未發(fā)生大血管及周圍神經(jīng)組織損傷，說(shuō)明低位頸前路入路具有很好的臨床可行性和安全性，能夠?qū)崿F(xiàn)病變的徹底清除。

綜上所述，對(duì)于頸胸段結(jié)核，低位頸前入路操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，可以實(shí)現(xiàn)病灶的徹底清除。實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)胸骨柄上緣水平切跡線和病變節(jié)段的關(guān)系決定具體個(gè)體化固定方式。

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