尹西盟，穆勝凱，吳 巖，孫赫非，宮數(shù)一，王景續(xù)，鄔 波

腰椎中央椎管、側(cè)隱窩及椎間孔直徑減小是腰椎椎管狹窄的主要致病因，可見(jiàn)于先天性、發(fā)育性以及繼發(fā)性椎管狹窄。其中繼發(fā)性椎椎管狹窄又分為退行性、創(chuàng)傷性以及醫(yī)源性，目前臨床上以退行性腰椎管狹窄最為常見(jiàn)。進(jìn)行性發(fā)展的脊柱退變和椎間盤(pán)的退變進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增加，活動(dòng)增加，均可致椎間隙狹窄。

隨著我國(guó)老齡化的加快，腰椎椎管狹窄的發(fā)生率逐漸升高，腰腿疼痛和間歇性跛行對(duì)老年患者生活質(zhì)量影響較大，非手術(shù)治療無(wú)效且疼痛逐漸加重的患者，宜采取手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式中開(kāi)放手術(shù)減壓并進(jìn)行后路椎體間融合術(shù)(posterior interbody fusion，PLIF)能獲得優(yōu)良的治療效果[2-3]，但術(shù)中牽拉，剝離軟組織帶來(lái)的副作用可致術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)。本研究擬比較經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED )與PLIF的治療效果，為腰椎椎管狹窄的治療策略提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回歸性分析2009年1月～2011年12月本院骨科收治且獲完整隨訪的76例腰椎椎管狹窄患者的臨床資料，男性48例，女性28例；年齡為35～78歲，平均55.2歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①采用CT及MRI診斷確診為腰椎椎管狹窄；②術(shù)前均經(jīng)3個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫患者；②腰部手術(shù)、骨折、腫瘤及感染等病史患者；③嚴(yán)重后縱韌帶骨化者。

患者臨床病程2.4～18.0年，平均5.1年，臨床表現(xiàn)：存在腰痛或腰骶部疼痛72例，間歇性跛行70例，下肢放射性疼痛68例，下肢感覺(jué)異常54例。

1.2 分組

A組為傳統(tǒng)PLIF組，41例患者；B組為PTED組，35例患者。2組間患者年齡、病程、術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[4]及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1，P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組

靜脈或吸入全身麻醉，取俯臥位于脊柱手術(shù)固定架上，腹部懸空，雙前臂前伸。C形臂X線機(jī)下透視定位手術(shù)節(jié)段。手術(shù)切口為背部縱形切口，范圍包括病變節(jié)段及相鄰上位下位各1個(gè)椎體的棘突。正中入路，自棘突向雙側(cè)剝離椎旁肌肉和軟組織，牽引以充分顯露融合節(jié)段棘突、椎板、椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。置入椎弓根螺釘，行全椎板切除減壓，切除病變節(jié)段棘突、椎板及黃韌帶，同時(shí)包括小關(guān)節(jié)突部分或全切，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根充分減壓。將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，徹底清除椎間盤(pán)和軟骨終板，然后置入充滿(mǎn)自體減壓骨顆粒的椎間植骨融合器Cage，深度以其尾端距椎體后緣3～5 mm為標(biāo)準(zhǔn)。再次用C形臂X線機(jī)確認(rèn)位置，放入鈦棒并加壓固定。

1.3.2 B組

患者取俯臥位，局部麻醉，分別進(jìn)行L3/L4/L5/S1椎間盤(pán)造影，依據(jù)術(shù)前影響結(jié)果，確定受累椎體。①穿刺點(diǎn)和穿刺入路的確定，標(biāo)定棘突中線，椎間盤(pán)上緣水平線以及穿刺安全線，受累椎確定后，平髂翼、棘突連線旁開(kāi)11～12 cm為穿刺點(diǎn)。18G穿刺針，C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)針至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突，并緊貼關(guān)節(jié)突，進(jìn)入椎間孔，本研究均采用單側(cè)入路。②導(dǎo)絲置入，3級(jí)擴(kuò)張管建立工作通道，置入7.5 mm工作套管、椎間孔鏡。③內(nèi)鏡操作，摘除突出髓核組織，消融殘存髓核。切除部分上關(guān)節(jié)突、清除增生的黃韌帶緩解椎間孔及側(cè)隱窩狹窄，為神經(jīng)根減壓。術(shù)中可見(jiàn)雙側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊松弛，術(shù)后沿套管置引流管。

1.4 隨訪觀察

觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，用視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分[5]評(píng)價(jià)術(shù)后切口緩解情況。術(shù)后隨訪2年，隨訪方式為門(mén)診復(fù)查或電話隨訪，記錄患者ODI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

A組38例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，B組5例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。2組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及X線照射時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，但B組X線照射時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組。手術(shù)切口VAS評(píng)分結(jié)果顯示B組切口疼痛緩解趨勢(shì)更明顯(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。ODI評(píng)分顯示，2組患者術(shù)后24個(gè)月評(píng)分均明顯改善，B組改善優(yōu)于A組，結(jié)果見(jiàn)表4。2組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1,2。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料對(duì)比

表2 2組患者圍手術(shù)期臨床觀測(cè)指標(biāo)

注：*與A組相比，P<0.05; **與A組相比，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; ** Compared with Group A,P<0.01

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥是脊柱外科最常見(jiàn)的疾病之一，隨著老年腰椎退行性改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床治療過(guò)程中，需要仔細(xì)辨別，借助影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，判定神經(jīng)根受壓的主要原因，選擇安全、正確的術(shù)式針對(duì)受累部位進(jìn)行減壓，故手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。近年來(lái)，腰椎椎管狹窄的手術(shù)術(shù)式逐漸增多，如開(kāi)窗減壓、全椎板切除減壓以及微創(chuàng)手術(shù)等。

PLIF首先由Cloward于20世紀(jì)50年代提出，其優(yōu)點(diǎn)[6]在于：①自體骨即可滿(mǎn)足植入骨量的要求，無(wú)需異體骨或人工骨的應(yīng)用；②脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)加壓有助于植骨床與植/置入物密切接觸。PLIF手術(shù)減壓充分，能很好的緩解臨床癥狀。PLIF手術(shù)適應(yīng)證包括：?jiǎn)蝹?cè)有神經(jīng)根癥狀的椎管狹窄、腰椎滑脫不穩(wěn)、椎間盤(pán)源性和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰腿痛患者[7]，而對(duì)雙下肢有癥狀患者，因開(kāi)窗潛行減壓空間有限，不主張?jiān)撔g(shù)式。但PLIF椎管內(nèi)操作較多，為保證術(shù)野，手術(shù)切口和軟組織的剝離牽拉易造成神經(jīng)損傷及硬膜粘連等并發(fā)癥[8]。

隨著先進(jìn)醫(yī)療器械的研發(fā)及醫(yī)療技術(shù)的提高，老年性腰椎椎管狹窄患者對(duì)治療的期望也越來(lái)越高，改善臨床癥狀的同時(shí)，提高患者的生活質(zhì)量同樣是臨床醫(yī)生努力的方向。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)為保證術(shù)野直視下操作，勢(shì)必會(huì)帶來(lái)更大的創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。微創(chuàng)外科是外科學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)，通過(guò)微創(chuàng)的方式可實(shí)現(xiàn)脊柱外科的各種手術(shù)入路[9]。PTED加神經(jīng)管擴(kuò)大成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：①創(chuàng)傷小，無(wú)需剝離肌肉及軟組織；②因無(wú)需切除椎板和關(guān)節(jié)突，術(shù)后腰痛等并發(fā)癥少；③術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)更快。PTED的適應(yīng)證包括：①巨大型、突出型等多種類(lèi)型腰椎椎間盤(pán)突出；②側(cè)方通道狹窄型腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤(pán)源疼痛非手術(shù)治療無(wú)效者；④全身?xiàng)l件差不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)或全身麻醉的腰椎椎管狹窄癥。中央椎管狹窄不適用此手術(shù)、多節(jié)段椎管狹窄，限于視野，多不超過(guò)2個(gè)節(jié)段，療效欠佳。

表3 2組患者術(shù)后切口VAS評(píng)分

注：*與A組相比，P<0.05

Note：*Compared with Group A,P<0.05

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后ODI

注：*與A組相比，P<0.05；△與術(shù)前比較，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; △Compared with pre-operation,P<0.01

a,b:術(shù)前MRI c,d:術(shù)前X線片 e,f: 術(shù)后X線片

a,b:Preoperative MRI c,d: Preoperative X-ray films e,f: Postoperative X-ray films

圖1A組典型病例影像學(xué)資料(L4/L5)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group A(L4/L5)

a,b: 術(shù)前MRI c,d: 術(shù)后CT

a:Preoperative MRI c,d:Postoperative CT

圖1B組典型病例影像學(xué)資料(L3/L4)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group B(L3/L4)

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)：與PLIF相比，PTED具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期出血量少及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用少、并發(fā)癥小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)；行PTED的患者術(shù)后6個(gè)月ODI恢復(fù)水平與開(kāi)放手術(shù)患者24個(gè)月恢復(fù)水平相當(dāng)；但不足之處在于術(shù)中X線照射時(shí)間要明顯長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組，這與內(nèi)鏡手術(shù)視野暴露有限，操作難度大有密切關(guān)系。此外，對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，PTED手術(shù)操作難度大，有更嚴(yán)格的適應(yīng)證，腰椎間盤(pán)嚴(yán)重鈣化、脊椎滑脫與不穩(wěn)定的患者并不適合此手術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)要點(diǎn)，C形臂X線機(jī)使用過(guò)程中，前后位透視要求棘突位于正中線，椎弓根顯示良好，側(cè)位時(shí)神經(jīng)孔和連續(xù)的椎體后緣排列成行。穿刺定位是操作難點(diǎn)之一，理想位置是，前后透視像，針尖位于上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連續(xù)中點(diǎn)，側(cè)位透視像針位于神經(jīng)孔下方。操作通道建立過(guò)程中，應(yīng)牢固掌控環(huán)鉆，避免用力過(guò)猛造成人為神經(jīng)損傷。手術(shù)過(guò)程中，由外向內(nèi)去除突出游離的髓核組織，可一并切除對(duì)策髓核行神經(jīng)根減壓緩解術(shù)前對(duì)側(cè)有癥狀的患者。病灶去除后，椎間孔開(kāi)放，硬膜囊自主搏動(dòng)且患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)是減壓完成的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，PTED具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)越性，無(wú)需全麻，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)速度更快，術(shù)后脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥少[10]，是治療老年性腰椎椎管狹窄的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] Park SC, Yoon SH, Hong YP, et al. Minimum 2-year follow-up result of degenerative spinal stenosis treated with interspinous u (coflex)[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46(4):292-299.

[2] Hey HW, Hee HT. Lumbar degenerative spinal deformity: Surgical options of PLIF, TLIF and MI-TLIF[J]. Indian J Orthop, 2010, 44(2):159-162.

[3] Ahsan MK, Hossain MA, Sakeb N, et al. Instrumented posterior lumbar interbody fusion (PLIF) with interbody fusion device (Cage) in degenerative disc disease (DDD): 3 years outcome[J]. Mymensingh Med J, 2013, 22(4):798-806.

[4] Fairbank JC. Use and abuse of Oswestry Disability Index[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(25):2787-2789.

[5] Huskisson EC. Measurement of pain[J]. Lancet, 1974, 2(7889):1127-1131.

[6] 肖波, 毛克亞, 王巖, 等. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)并發(fā)癥的比較分析[J]. 脊柱外科雜志, 2013, 11(1):23-27.

[7] 楊晉才,海涌,藏磊, 等. 加壓植骨聯(lián)合單枚Cage的椎體間融合與后外側(cè)融合治療雙節(jié)段腰椎椎管狹窄癥臨床效果的回顧性研究[J].脊柱外科雜志, 2011,9(4):216-219.

[8] Chen BL, Wei FX, Ueyama K, et al. Adjacent segment degeneration after single-segment PLIF: the risk factor for degeneration and its impact on clinical outcomes[J]. Eur Spine J, 2011, 20(11):1946-1950.

[9] Kim MJ, Lee SH, Jung ES, et al. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy[J]. Surg Neurol, 2007, 68(6):623-631.

[10] 劉寶平, 何強(qiáng), 范先東, 等. PTED 治療椎間盤(pán)突出癥的前瞻性分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011, 26(7):614-615.