胡文霞，耿 楠，金普樂，滿照熙

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院教務(wù)處，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，若并發(fā)巨大肺大皰明顯加重患者呼吸困難，且易反復(fù)并發(fā)自發(fā)性氣胸，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，一般常規(guī)內(nèi)科治療無效。由于此類患者肺功能多處于邊緣狀態(tài)，多無法耐受開胸或胸腔鏡手術(shù)切除。我院采用計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管紅霉素灌注的方法治療，取得較滿意療效，現(xiàn)將診治體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年3月—2013年10月我院共收治COPD并發(fā)巨大肺大皰患者27例，男性22例，女性5例，年齡60～72歲，平均63.2歲；所有患者均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸部CT顯示目標(biāo)肺大皰均位于臟層胸膜下，內(nèi)無分隔，且周圍并發(fā)不同程度肺氣腫。肺大皰直徑6～16cm，其中左側(cè)12例，右側(cè)15例。均有不同程度呼吸困難，7例患者既往曾患自發(fā)性氣胸，此次治療前未并發(fā)氣胸、急性感染、心力衰竭等。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法：根據(jù)胸部CT定位，選擇目標(biāo)肺大皰最接近體表的位置為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用Seldinger方法經(jīng)胸壁置入中心靜脈導(dǎo)管于肺大皰內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管緩慢抽出氣體后注入紅霉素1g+注射用水10mL+2%利多卡因10mL，閉管，患者每15min左右變換體位，閉管1～2h后導(dǎo)管外接吸引器進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引(壓力14～18cmH2O)，直至X線檢查顯示目標(biāo)肺大皰閉合消失或縮小后穩(wěn)定，夾管觀察24h無變化后拔除引流管。首次治療效果欠佳，24h后可重復(fù)紅霉素灌注治療。同時(shí)給予常規(guī)抗感染及對癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者治療前及經(jīng)治療肺大皰閉合或縮小穩(wěn)定后1周內(nèi)采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)進(jìn)行評估，并行血?dú)夥治?、胸部X線或CT檢查；觀察有無發(fā)熱、胸痛、氣胸、咯血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，自身治療前后對照采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 安全性：所有患者均一次完成CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管操作，經(jīng)1次紅霉素灌注治療后肺大皰閉合9例，經(jīng)2次灌注治療肺大皰閉合11例，其余7例患者給予3次或以上肺大皰紅霉素灌注(其中2例肺大皰閉合，5例明顯縮小并穩(wěn)定)，所有患者均順利拔管。

2.2 呼吸困難指數(shù)和血?dú)夥治觯褐委熀笏谢颊吆粑щy均減輕，其呼吸困難指數(shù)較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；颊呓?jīng)治療后動(dòng)脈血氧分壓明顯增高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.3 不良反應(yīng)：本組患者均可耐受肺大皰置管操作，置管過程中未發(fā)生氣胸、血胸、咯血等。7例患者胸痛明顯，對癥止痛治療后緩解，其余患者均可耐受胸部不適，未予特殊處理；9例患者在灌注第2天出現(xiàn)中等程度發(fā)熱，予以解熱鎮(zhèn)痛藥物后恢復(fù)。治療過程中未出現(xiàn)繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。

TimeDyspnea scalePaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)Before treatment4.14±0.6055.26±2.2665.78±5.70After treatment2.33±0.4860.96±3.1462.37±3.93 t15.1510.3884.085 P0.0000.0000.000

PaO2：partial pressure of oxygen；PaCO2：arterial carbon dioxide partial pressure

3 討 論

肺大皰是肺泡腔內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂融合而形成的巨大囊泡狀改變[1]。解剖發(fā)現(xiàn)肺大皰底部有許多通氣的細(xì)支氣管，故認(rèn)為肺大皰形成原因可能是細(xì)小支氣管或側(cè)支通氣管因感染或非感染性炎癥引起不完全阻塞，形成單向活瓣[2]。肺泡腔直徑擴(kuò)大到1cm以上稱為肺大皰，肺大皰占據(jù)約1/3胸以上者稱為巨大肺大皰。巨大肺大皰一般常規(guī)治療無效，常需開胸或胸腔鏡手術(shù)治療[3-5]。

COPD患者肺功能多處于邊緣狀態(tài)，巨大肺大皰因壓迫肺組織、影響肺活動(dòng)度而加重影響肺功能，COPD并發(fā)肺大皰患者常并發(fā)自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且無法耐受開胸或胸腔鏡手術(shù)，導(dǎo)致一部分COPD并發(fā)巨大肺大皰患者往往失去治療機(jī)會(huì)[6-8]。有研究[9-13]報(bào)道采用經(jīng)皮穿刺肺大皰、注入硬化劑等治療肺大皰獲得滿意療效。

我們采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管紅霉素灌注的方法治療COPD并發(fā)巨大肺大皰患者27例，均為肺大皰伴有周圍肺組織的廣泛氣腫[14]，治療后患者呼吸困難減輕，血?dú)夥治鲚^治療前改善，且所有患者均可耐受此操作。此方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單易行，CT引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，經(jīng)皮肺大皰內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管置入均一次完成；②中心靜脈導(dǎo)管彈性硬度適中，無抗原性，組織相容性好，置入后患者無明顯的不適且不影響日?；顒?dòng)；③中心靜脈導(dǎo)管不透X線，在治療過程中根據(jù)需要可在X線引導(dǎo)下逐漸調(diào)整導(dǎo)管位置；④采用紅霉素肺大皰灌注價(jià)格低廉，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，且紅霉素的抗菌作用可預(yù)防繼發(fā)感染；⑤紅霉素灌注后給予負(fù)壓吸引可使肺大皰通氣支氣管塌陷，加強(qiáng)肺大皰的粘連固定。

我們體會(huì)在治療過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①局麻時(shí)麻醉針不要穿刺過深，避免刺破肺大皰導(dǎo)致氣胸；②巨大肺大皰置管后應(yīng)緩慢抽氣，避免抽氣過快形成復(fù)張性肺水腫；③紅霉素灌注時(shí)速度緩慢，灌注過程中注意觀察患者有無嗆咳不適，灌注后患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整體位，以利于紅霉素在肺大皰內(nèi)彌散分布；④肺大皰灌注時(shí)適當(dāng)加用利多卡因可明顯減少胸痛的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管紅霉素灌注的方法治療巨大肺大皰患者，療效確切，可明顯改善癥狀，患者痛苦少、易接受，此方法操作簡單、安全有效，且價(jià)格低廉、并發(fā)癥少，尤其適用于COPD并發(fā)巨大肺大皰患者，值得臨床開展應(yīng)用。

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