張海燕，朱 輝，何 明

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050011)

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其水平增高反映體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白形成及繼發(fā)性纖溶活動增強，是一項較為敏感的血栓形成檢測指標。有研究[1]表明，肺癌的嚴重程度與D-二聚體水平呈正相關(guān)。肺癌患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)，是指多因素引起的止血、抗凝和纖溶功能失調(diào)的一種病理過程[2]。胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者臥床時間較長、血液循環(huán)處于瘀滯狀態(tài)，使手術(shù)中已激活的凝血因子不易被抗凝物質(zhì)抑制而形成纖維蛋白，極易發(fā)生深靜脈血栓，當患者突然活動或用力過度時栓子即脫落而發(fā)生肺栓塞[3]。我們對46例D-二聚體升高的肺癌術(shù)后患者進行針對下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LDVT)的預防性護理，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年5月—2013年5月我科收治的有完整臨床資料、術(shù)后病理證實為肺癌的患者92例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組46例，男性35例，女性11例，年齡42～78歲，平均(61.4±4.9)歲；對照組46例，男性33例，女性13例，年齡40～80歲，平均(62.0±5.0)歲。2組性別、年齡、肺癌類型等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后處理：2組患者均在術(shù)后第1天無活動性出血時，遵醫(yī)囑以低分子肝素鈣注射液4 000U臍周皮下注射1次/d，連用9d，術(shù)后第9天采取靜脈血檢查D-二聚體。低分子肝素鈣針皮下注射應采取垂直進針，注射后按壓穿刺處約5min。且密切觀察注射部位的有無出血，責任護士每天詢問有無牙齦、口腔黏膜和其他組織器官的出血傾向，禁忌熱敷注射部位。密切觀察傷口敷料有無滲血，以及引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。

1.2.2 LDVT診斷標準：LDVT診斷應用彩色多普勒超聲檢查予以明確，并以中華醫(yī)學會2007版《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南》[4]為診斷依據(jù)。

1.2.3 D-二聚體檢測：將外周靜脈血2mL置于枸櫞酸鈉抗凝真空管中，充分搖勻，采用自動膠乳增強免疫測定法，試劑及儀器均為美國貝克曼庫爾特實驗系統(tǒng)有限公司產(chǎn)品。

1.2.4 護理方法：對照組護理按照胸外科術(shù)后常規(guī)護理進行，包括術(shù)后早期密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜以及傷口滲血情況，妥善固定各種管路，并保持其通暢；針對患者的心理狀態(tài)給予個體化心理護理；保持正確體位。觀察組在胸外科術(shù)后常規(guī)護理基礎(chǔ)上，同時采用預防術(shù)后LDVT的護理措施。①術(shù)前宣教，責任護士術(shù)前認真做好LDVT 的預防宣教工作，講解術(shù)后早期活動雙下肢防止發(fā)生LDVT的重要性，同時指導正確的活動方法；講解術(shù)后發(fā)生LDVT的高危因素、常見癥狀及預防措施，以提高患者和家屬的警惕性，囑術(shù)前患者多飲水，進食低脂低鹽飲食以降低血液的黏稠度，戒煙戒酒，以避免尼古丁、酒精的刺激引起靜脈收縮。②術(shù)中正確擺放手術(shù)體位，盡量縮短手術(shù)時間，避免肢體因長期受壓而導致靜脈回流受阻；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要補充液體，避免脫水使血液黏度增加；使用彈力繃帶或穿彈力襪可產(chǎn)生自下而上循環(huán)遞減壓力，促進下肢靜脈向深靜脈回流，提高血流速度減少靜脈血液凝滯[5]。③術(shù)后密切觀察下肢情況，注意下肢的皮膚溫度、顏色、足背動脈的搏動情況，如下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、潮紅或發(fā)紺，應警惕血栓形成的可能。④術(shù)畢清醒后鼓勵患者自由伸縮下肢，24h開始指導患者下肢抬高訓練，每天堅持做踝關(guān)節(jié)的自主背伸運動、股四頭肌等長收縮訓練，以上每個動作每次持續(xù)3s，每個動作30次為1組，每日練習3組。⑤術(shù)后保持大便通暢，給予開塞露通便，指導患者采取左側(cè)臥位，并保留10min，以避免用力引起栓子脫落。

1.3 觀測指標：術(shù)后第9天遵醫(yī)囑取靜脈血檢查D-二聚體，并記錄2組LDVT的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

2組術(shù)前D-二聚體差異無統(tǒng)計學意義，在術(shù)后第9天D-二聚體均有明顯降低(P<0.01)，觀察組術(shù)后第9天血漿D-二聚體水平顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

觀察組無LDVT發(fā)生，對照組發(fā)生LDVT 5例(10.9%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別D-二聚體術(shù)前術(shù)后第9天觀察組0.764±0.0960.272±0.062?#對照組0.743±0.1040.486±0.081?t1.00614.229P0.3170.000

*P<0.01與術(shù)前比較 #P<0.01與對照組比較(t檢驗)

表2 2組LDVT發(fā)生率比較 (n=46，例數(shù)，%)

*P<0.05與對照組比較(Fisher確切概率)

LDVT：lower extremity deep venous thrombosis

3 討 論

肺癌患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)，是指多因素引起的止血、抗凝和纖溶功能失調(diào)的一種病理過程[2]。而肺癌患者術(shù)后長時間的臥床、切口疼痛、活動受限等元素均可導致靜脈血流緩慢，因此采取有效護理干預措施預防LDVT顯得十分重要。

本研究對照組5例患者發(fā)生LDVT均于術(shù)后72h內(nèi)，臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴張、皮膚溫度增高、低熱，避免擠壓、針刺、按摩，以防血栓脫落栓塞重要器官，經(jīng)過積極治療和護理，未發(fā)生栓子脫落，未發(fā)生致命的肺栓塞。對肺癌患者術(shù)前、術(shù)后要定時檢測D-二聚體含量，對術(shù)前D-二聚體含量增高的肺癌患者，要常規(guī)注射低分子肝素，術(shù)后早期活動，并切實采取積極有效的護理干預措施。在低分子肝素使用的時機上，理論上是越早越好，但術(shù)前或術(shù)中使用，有可能導致出血增多的風險。中華骨科學組推薦術(shù)后4h后使用[6]。

本研究結(jié)果顯示，對照組發(fā)生LDVT 5例，而觀察組無LDVT發(fā)生。表明對D-二聚體升高肺癌患者術(shù)后采取積極有效的護理干預措施能有效減少LDVT的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費用，有利于患者早日康復出院。

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[2] 張立俠，曹艷軍，張俠,等.121例肺癌患者血液高凝狀態(tài)的臨床研究[J].醫(yī)學綜述，2012,18(14)：2285-2288.

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[4] 楊軼，周箴，艾星浩，等.肺癌術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的臨床分析[J].腫瘤，2012，32(5)：361-367.

[5] 馬惠敏，趙金彩.脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防及效果評價[J].河北醫(yī)科大學學報,2012,33(6)：686-688.

[6] 中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009，5(5)：580-585.