江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600

絕大部分肱骨近端骨折是由交通事故等損傷所造成的，其占全身骨折的5～10%。絕經(jīng)期后的女性大都骨質(zhì)疏松，外界給予機體一個較小的力即可導(dǎo)致骨折的發(fā)生。移位較大或不穩(wěn)定的肱骨近端骨折應(yīng)及時進行手術(shù)治療，其治療方案主要是假體置換或切開復(fù)位進行內(nèi)固定。肱骨近端手術(shù)其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，進行切開內(nèi)固定的失敗率也較高，導(dǎo)致這兩種方案的選擇備受爭議。為探討PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的療效，將本院治療20例患者的情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例肱骨近端骨折的患者中包括男6例，女14例；年齡在24～79歲，其平均年齡是(47.8±1.1)歲。20例患者按照肱骨近端骨折的Nerr分型分為[1]：6例2部分骨折，12例3部分骨折和2例4部分骨折。20例患者均在受傷后第八天進行手術(shù)。

1.2 手術(shù)治療方案和術(shù)后處理 使患者處于“沙灘椅”體位，便于術(shù)中對患者的肩部和上臂進行操作，將其肩部墊高4～6cm；為利于患者的胸大肌和三角肌切口的延伸，其上臂不應(yīng)包裹任何手術(shù)單。手術(shù)中選用胸大肌和三角肌入路，自肩峰邊緣延伸到三角肌的附著水平點。將頭靜脈分離出并向內(nèi)側(cè)進行牽拉，為暴露肱骨頭，于三角肌的附著點處全部或部分松解并將三角肌的前部拉開。沿肱骨長軸將三角肌肌腱向骨膜下松解，同時將肩關(guān)節(jié)適度外展，將鎖骨筋膜切開進入肩峰下的間隙內(nèi)[2]。將Howman拉鉤放置在外側(cè)或上方，將肩袖、肱骨干、肱骨頭暴露。骨折復(fù)位后，用克氏針進行臨時固定，后用PHILOS鋼板置于結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)，再用鎖定螺絲固定，每個股骨頭至少應(yīng)打入五枚鎖定螺絲進行固定。通過鋼板一些特定孔道用線對大小結(jié)節(jié)進行捆扎并固定。為預(yù)防感染，在患者術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用抗生素進行靜脈滴注，并將患肢用懸吊帶進行3～4周的懸吊。在手術(shù)3天后指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)的主動活動和肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，待4周后開始指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)的主動活動。

1.3 療效評估 分別在術(shù)后第6周、第3個月、第6個月和術(shù)后1年對患者的肱骨近端進行X線檢查，并觀察患者的內(nèi)固定位置和骨折的愈合狀況，同時判斷患者的肱骨頭是否出現(xiàn)螺釘切割和壞死。用Neer評定標準對肩關(guān)節(jié)的功能進行評定[3]：其中解剖位置占10分，活動度占25分，功能占30分，疼痛占35分。<70分評定為差，70～79分評定為中，80～89分評定為良，90～100分說定為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料應(yīng)用均數(shù)±標準差來表示，其檢驗應(yīng)用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在隨訪的20例患者中，無一例患者失訪，其隨訪時間為1年。術(shù)后20例患者無術(shù)后感染發(fā)生，無患者發(fā)生神經(jīng)血管損傷和內(nèi)固定失敗，發(fā)生骨折的患者均在骨折后的3～6個月內(nèi)骨性愈合。在術(shù)后1年按照Neer的評分標準對20例患者進行評分：其中1例差，2例中，12例良和5例優(yōu)，其優(yōu)良率高達85.00%。治療一年后患者的Neer評分顯著優(yōu)于治療前，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 20例患者在治療前和術(shù)后一年的Neer的評分結(jié)果分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

肱骨近端骨折指的是肱骨外科頸到肱骨頭之間發(fā)生的骨折，其主要包括肱骨干的近端、大小結(jié)節(jié)和肱骨頭等結(jié)構(gòu)，骨折的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)性，年齡越大發(fā)生骨折的機率越大。肱骨近端骨折的治療方案內(nèi)固定包括：三葉型鋼板、張力帶、髓內(nèi)固定系統(tǒng)、克氏針和螺釘?shù)龋渑R床效果均不顯著，且患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，主要的并發(fā)癥有骨不連、內(nèi)固定失敗、血管神經(jīng)的損傷、外展功能受影響、肩峰下撞擊、螺釘切割等[4]。肱骨近端進行內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的原因主要是骨質(zhì)量較差，導(dǎo)致進行固定術(shù)時的把持力度過小。肱骨頭附近的血管神經(jīng)解剖學(xué)的特點會在一定程度上阻礙鋼板的放置，但傳統(tǒng)的加壓鋼板也無法提供足夠?qū)箖?nèi)翻畸形的阻力，尤其是針對骨質(zhì)疏松癥患者[5]。

研究結(jié)果表明，術(shù)后20例患者無術(shù)后感染發(fā)生，無患者發(fā)生神經(jīng)血管損傷和內(nèi)固定失敗，發(fā)生骨折的患者均在

骨折后的3～6個月內(nèi)骨性愈合。在術(shù)后1年按照Neer的評分標準對20例患者進行評分：其中1例差，2例中，12例良和5例優(yōu)，其優(yōu)良率高達85.00%。治療一年后患者的Neer評分顯著優(yōu)于治療前，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這主要是PHILOS鋼板在肱骨近端骨折中的優(yōu)勢所致。PHILOS鋼板肱骨近端的鎖定鋼板，其結(jié)合了傳統(tǒng)的鎖定螺釘孔和加壓螺釘孔，該鋼板的形狀符合肱骨近端的解剖學(xué)形態(tài)，PHILOS鋼板近端的孔均為鎖定孔，其置入螺釘?shù)慕嵌纫彩枪潭ǖ?，方向各異，能夠從各方向用螺釘對肱骨頭進行固定，進而穩(wěn)定螺釘增強保持力。PHILOS鋼板上的螺釘孔均為加壓孔結(jié)合鎖定孔，按照骨折的類型對其進行固定，一般將三枚螺釘置入骨折的遠端。傳統(tǒng)加壓鋼板與PHILOS鋼板相比，PHILOS鋼板的側(cè)壁支撐、應(yīng)力分散和角度穩(wěn)定性均優(yōu)于傳統(tǒng)加壓鋼板。當骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用PHILOS鋼板時，由于鋼板和螺釘之間的鎖定會使加強其抗拔出能力。PHILOS的穩(wěn)定性主要依靠的是成角度穩(wěn)定的螺釘—鋼板界面，而不是骨面和鋼板的摩擦力，因此PHILOS鋼板與內(nèi)固定的力學(xué)原理更相符。

旋肱前動脈是肱骨頭血液供應(yīng)的主要來源，骨折移位會在一定程度上影響或破壞肱骨頭的血液供應(yīng)；此外，在對骨折進行復(fù)位處理時需要對軟組織進行廣泛剝離，也會加劇對肱骨頭血液供應(yīng)的破壞，進而增加肱骨頭發(fā)生壞死的發(fā)生率。肱骨頭壞死是傳統(tǒng)的加壓鋼板治療肱骨近端骨折時的并發(fā)癥，該并發(fā)癥的發(fā)生率高達45%；但在應(yīng)用PHILOS鋼板進行骨折修復(fù)時，能最大程度避免對肱骨頭血液供應(yīng)的破壞，因此PHILOS鋼板在保護骨膜的血運方面最占優(yōu)勢，利于骨折的愈合。因此，PHILOS鋼板應(yīng)用于臨床治療肱骨近端骨折的療效好，術(shù)后骨發(fā)生不愈合的幾率低，安全性高，不僅可以減少骨膜的剝離，還有利于骨折的復(fù)位，尤其適用于骨質(zhì)疏松癥患者。

[1]馬廣山. 老年肱骨近端粉碎性骨折的治療進展[J].實用骨科雜志,2012,15(05):424-426.

[2]趙吉鵬,胡萬坤,張秋林. 有限切開經(jīng)三角肌入路肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折[J].中國骨傷,2012,19(02):155-157.

[3]韋盛旺,趙友明,楊杰. 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,31(01):15-17.

[4]張德光,劉福金,劉愛華. 肱骨近端骨折鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,23(11):836-838.

[5]黎健偉,豆勇剛,魏寬海. 螺旋CT在肘關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折診斷治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,11(10):930-932.