吳 燦

（浙江省嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

中西醫(yī)結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

吳 燦

（浙江省嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

目的：觀察桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合甲氨喋呤、來(lái)氟米特治療活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床療效。方法：63例RA患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組30例和觀察組33例，兩組均口服甲氨喋呤（MTX）、來(lái)氟米特（LEF）、美卓樂(lè)，觀察組加服桂枝芍藥知母湯加減、疼痛減輕后逐漸停用美卓樂(lè)，療程24周。結(jié)果：總有效率觀察組48．48%，對(duì)照組16．67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。觀察組晨僵時(shí)間、休息痛、壓痛指數(shù)、腫脹指數(shù)改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），28個(gè)關(guān)節(jié)數(shù)的疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0．01），DAS28評(píng)分下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），ESR，CRP，RF水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01）。結(jié)論：桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合西藥治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期能快速減輕癥狀，控制炎癥反應(yīng)，臨床療效優(yōu)于單用西藥治療。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合；對(duì)照治療觀察

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種病因不明的以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)的慢性侵蝕性滑膜炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病?；静±碜兓顷P(guān)節(jié)滑膜炎癥，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)的破壞［1，2］。RA在國(guó)外的發(fā)病率約為1%，在中國(guó)約為0.36%。高峰年齡為30～50歲，以女性多發(fā)，女性患者是男性患者的2～3倍［3］。

目前臨床可用于RA的藥物較多，聯(lián)合使用兩種或以上作用機(jī)制、影響途徑和毒性類(lèi)型不同的藥物以增效減毒是當(dāng)前公認(rèn)的藥物治療策略［4］。EULAR于2013年10月發(fā)布RA治療建議為RA確診后應(yīng)盡快加用緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），考慮使用DMARD單藥或聯(lián)合治療，低劑量糖皮質(zhì)激素可作為初始治療的一部分，與一種或多種DMARDs聯(lián)用［5］。因此，不同作用機(jī)制藥物聯(lián)用、中藥西藥聯(lián)用、不同給藥途徑藥物聯(lián)用等多種治療方案應(yīng)用較多［6］。筆者用桂枝芍藥知母湯加減聯(lián)合甲氨喋呤、來(lái)氟美特等治療 RA療效效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

63例患者，均為嘉興市中醫(yī)院2012年7月至2014年4月風(fēng)濕科門(mén)診患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組30例和觀察組33例。對(duì)照組男10例，女20例；年齡 31～67歲，平均（47.2±10.3）歲；病程1.5～8年；平均（5.5±1.2）年。觀察組男12例，女21例；年齡28～64歲，平均（45.3±11.2）歲；病程2～9.5年，平均（5.7±1.4）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按2009年ACR/EULAR聯(lián)合頒布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。①受累關(guān)節(jié)數(shù)（0～5分）：1個(gè)中/大關(guān)節(jié)（0分），2～10個(gè)中/大關(guān)節(jié)（1分），1～3個(gè)小關(guān)節(jié)（2分），4～10個(gè)小關(guān)節(jié)（3分），＞ 10個(gè)小關(guān)節(jié)（5分）。②血清學(xué)抗體檢測(cè)（0～3分）：RF和抗CCP均陰性（0分），RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性（2分），RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性（3分）。③滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0～1分）：＜6周（0分），＞6周（1分）。④急性期反應(yīng)物（0～1分）：CRP和ESR均正常（0分），CRP或ESR增高（1分）。所得分?jǐn)?shù)之和大于等于6分，則確診為RA。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《 中醫(yī)學(xué) 》［8］，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕痹型。

活動(dòng)期判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用EULAR制定的DAS28評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［9］。DAS28≥5.1代表重度疾病活動(dòng)度，3.2＜DAS28＜5.1代表中度疾病活動(dòng)度，2.6＜DAS28≤3.2代表病情基本緩解，DAS28≤2.6代表病情緩解。28個(gè)關(guān)節(jié)包括雙肩，雙肘，雙腕，雙手掌指關(guān)節(jié)，雙手近端指間關(guān)節(jié)，雙膝關(guān)節(jié)。DAS28 = 0. 56 X √TJC + 0. 28 x √SJC + 0. 70 x InESR + 0.014 x GH。

TJC為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SJC為腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，ESR為紅血球沉降速率（mm/h），GH為視覺(jué)模擬程度標(biāo)尺法（VAS法，0～100mm）中所呈現(xiàn)的整體健康狀態(tài)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中、低活動(dòng)性，即DAS28評(píng)分為2.6～5.1；③中醫(yī)辨證分型為風(fēng)寒濕痹型；④患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；②孕婦或哺乳期女性患者；③緩解期或高活動(dòng)性RA患者；④?chē)?yán)重關(guān)節(jié)畸形、功能喪失的患者；⑤合并有嚴(yán)重胃或十二指腸潰蕩或糜爛者；⑥合并有其他風(fēng)濕性疾病患者。

2 治療方法

兩組均口服甲氨蝶呤（MTX）（上海信誼金朱藥業(yè)）10mg ，1周1次；來(lái)氟米特（LEF）（河北萬(wàn)歲藥業(yè)有限公司）20mg，1天1次；美卓樂(lè)（輝瑞制藥有限公司）8mg，1天1次。

觀察組加服桂枝芍藥知母湯加減。桂枝l0g，白芍l5g，知母10g，防風(fēng)9g，青風(fēng)藤15g，制附子10g（先煎），麻黃6g，白術(shù)10g，生姜10g，甘草6g。根據(jù)情況調(diào)整，1日1劑，水煎取汁400mL，分2次頓服。疼痛減輕后逐漸減停美卓樂(lè)。

兩組療程均為24周。

3 觀察指標(biāo)

記錄晨僵時(shí)間、壓痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、雙手握力，檢測(cè)血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及類(lèi)風(fēng)濕因子( RF) 。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的RA病情改善的ACR標(biāo)準(zhǔn)［10］，評(píng)估采用ACR20，ACR50和ACR70標(biāo)準(zhǔn)。ACR20即關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)目下降20%為有效，低于20%為無(wú)效。ACR50和ACR70同樣表示病情有50%或70%的改善。

數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組ACR標(biāo)準(zhǔn)療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組ACR標(biāo)準(zhǔn)療效比較 例（%）

兩組治療前后主要臨床癥狀及體征比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后主要臨床癥狀及體征比較

表2 兩組治療前后主要臨床癥狀及體征比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 n 時(shí)間（周）晨僵時(shí)間（min）休息痛（分）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（個(gè)）關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)（個(gè)）手平均握（周）（mmHg）對(duì)照組 30治療前 98.6±22.3 4.9±2.1 14.7±6.2 20.5±7.8 51.4±27.3療后12 51.8±17.6**3.3±1.8**7.8±3.6**8.9±3.1**63.7±24.1*療后24 31.2±13.7**1.7±1.5**3.1±1.2**3.5±1.4**73.5±20.7**觀察組 33治療前 101.5±25.8 5.0±2.3 14.7±6.2 21.2±8.3 50.3±28.1療后12 38.4±12.9**△△2.3±1.6**△5.0±2.7**△△6.5±2.9**△△70.2±22.5**療后24 24.1±7.4**△1.2±1.4**2.5±1.1**△2.8±1.2**△76.6±21.2**

兩組治療前后DAS28評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組DAS28評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組DAS28評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后同期比較，△△P＜0.01。

組別 n 治療前 療后 治療前后差值12周 24周對(duì)照 30 4.16±0.574 3.13±0.368**2.47±0.475 1.71±0.439觀察 33 4.25±0.581 2.74±0.334**△△1.82±0.365**△△2.43±0.395△△

兩組治療前后ESR、CRP、PF比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后ESR、RP、RF比較（±s）

表4 兩組治療前后ESR、RP、RF比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后同期比較，△△P＜0.01。

組別 n 時(shí)間/周 ESR/mm·h-1CRP/mg·L-1RF/U·ml-1對(duì)照組 30 治療前 73.4±37.5 33.7±15.3 447.2±217.3治療24 36.2±20.4**14.5±8.5**155.6±145.7**觀察組 33 治療前 74.9±35.1 35.2±14.8 456.3±232.5治療24 19.2±13.5**△△8.7±7.5**△△78.4±85.6**△△

6 討 論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）屬中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑?wèn)·痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。近代醫(yī)家焦樹(shù)德［11］，根據(jù)《金匱要略》所云“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸”之意，結(jié)合多年臨床治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)，首先提出“尪痹”病名，認(rèn)為尪痹乃痹病之一，與痹病具有共同的病因，即“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”，但其發(fā)病的關(guān)鍵在于腎虛。風(fēng)寒濕邪入腎傷骨，骨質(zhì)受損， 關(guān)節(jié)變形。尪痹常見(jiàn)腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證，其中以腎虛寒盛證多見(jiàn)。風(fēng)寒濕邪侵犯人體為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的外因。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期以寒勝證多見(jiàn)，部分表現(xiàn)為病變肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之局部皮膚發(fā)燙，或身熱，此為標(biāo)熱。標(biāo)熱形成原因有風(fēng)寒濕邪郁久化熱，或素體陰虛陽(yáng)盛、感受風(fēng)寒濕邪易從熱化，或失治誤治、失治則風(fēng)寒濕邪郁久化熱或傷陰、誤治如寒證過(guò)用溫?zé)崴幬飩?，故表現(xiàn)為標(biāo)熱。桂枝芍藥知母湯源自《金匱要略》，為治療風(fēng)寒濕痹經(jīng)典方劑。方中桂枝、芍藥、甘草三藥，取其桂枝湯調(diào)和一身營(yíng)衛(wèi)之意，以治療歷節(jié)病之內(nèi)因，扶正祛邪。歷節(jié)病外因是風(fēng)、寒、濕三氣雜至，防風(fēng)可散一身之風(fēng)邪，附子可祛一身之寒邪，白術(shù)可除一身之濕邪。麻黃則取其開(kāi)腠理作用，意在給風(fēng)、寒、濕邪氣以出路。知母具補(bǔ)益臟腑之陰氣，平衡陰氣之功，此是謹(jǐn)遵“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，以防陰氣躁動(dòng)而耗傷正氣，病向臟腑痹發(fā)展。生姜宣散風(fēng)寒水氣，降逆止嘔，同時(shí)宣暢胃腸之氣，以防胃腸寄存宿食。諸藥共奏內(nèi)調(diào)營(yíng)衛(wèi)、外散邪氣、防止內(nèi)傳之功。寒邪較甚加大桂枝、附子用量并加干姜、淫羊藿、肉桂，標(biāo)熱較甚去制附子或麻黃加丹皮、黃柏、銀花藤，濕勝加薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)，惡心、納差加雞內(nèi)金、紫蘇梗、炒麥谷芽，肝功能損害伴便溏、乏力加茵陳、炒白術(shù)，大便黏膩、口中干苦加柴胡、丹皮，皮膚瘙癢加土茯苓、地膚子等。

觀察表明，西藥聯(lián)合桂枝芍藥知母湯加減治療RF療效較單用西藥治療效果好。

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2014-07-24